Asepsia y antisepsia

La asepsia, la antisepsia, la limpieza y la desinfección son procedimientos cruciales para eliminar la mayoría de los microorganismos patógenos del instrumental utilizado en el quirófano. Este proceso de esterilización es fundamental en la etapa previa a una operación, incluso si se trata de una cirugía mínimamente invasiva.

Lavado de manos

Las manos son un vehículo muy importante de contaminación exógena en el ambiente hospitalario.

Tipos

Existen dos tipos de lavado de manos:

• Higiénico: tiene lugar con agua y jabón neutro, una vez finalizadas determinadas actuaciones.
• Quirúrgico: tiene la finalidad de eliminar la mayor parte de microorganismos de las manos y antebrazos, a partir del lavado mecánico y antisepsia química, previamente a la colocación de la bata y los guantes estériles.

Objetivos

El lavado quirúrgico tiene una serie de objetivos:

• Retirar la suciedad, grasa de la piel y los microorganismos de la porción distal de los miembros superiores, tanto los microorganismos transitorios (adquiridos por contacto directo) como los microorganismos que se hallan bajo la superficie de la piel, en folículos pilosos y glándulas sebáceas y sudoríparas.
• Reducir el número de microbios a la cantidad más cercana a cero que se pueda mediante fricción. Es decir, siguiendo un procedimiento mecánico.
• Dejar un resto de agente antimicrobiano en la piel para evitar el crecimiento microbiano durante algunas horas. Este proceso se realiza con antisépticos (mediante un procedimiento químico).

Recomendaciones

Existen una serie de recomendaciones para el lavado quirúrgico. Están avaladas desde la Organización Mundial de la Salud (OMS) y desde asociaciones como la AORN (Association of perioperative Registered Nurses). Entre ellas encontramos las siguientes:

Todos los profesionales que se vayan a lavar tienen que cumplir una serie de requisitos. En primer lugar, las uñas deben estar cortas y sin esmalte, evitando además los cortes, heridas y problemas en la piel. No se debe utilizar uñas artificiales. El gorro quirúrgico estará bien ajustado y cubrirá todo el pelo del profesional. En el momento de lavarse, se debe tener puesta la mascarilla limpia y ésta debe cubrir la nariz y boca. Estará perfectamente ajustada para prevenir que se escape el aire por los lados. La retirada de joyas es imprescindible y en caso de llevar pendientes, deben permanecer dentro del gorro. 

Jabones antimicrobianos

Respecto al jabón antimicrobiano, este debe ser efectivo. El jabón antiséptico tiene que ser de amplio espectro, de acción rápida y prolongada. No debe ser irritante ni sensibilizante. En cuanto a los agentes antisépticos, se encuentran los siguientes:

• Gluconato de Clorhexidina. En concentración acuosa adecuada, ofrece un efecto antimicrobiano frente a los microorganismos grampositivos y gramnegativos. Con el uso repetitivo, los residuos tienden a permanecer acumulados en la piel, produciendo un efecto prolongado. Así consigue la reducción de la flora transitoria y residente de forma efectiva e inmediata. El efecto residual se mantiene durante más de 6 horas. No suele ser irritante para la piel, pero sí lo suele ser para los ojos, por lo que hay que evitar salpicaduras.
• Yodóforos. Un compuesto de povidona yodada en el detergente puede ser utilizado para un lavado quirúrgico eficaz. Ejerce rápidamente su acción microbiana, tanto frente a microorganismos grampositivos con frente a gramnegativos. Así, se libera yodo lentamente como efecto residual, pero este no suele prolongarse más de 6 horas. Los yodóforos pueden ser irritantes para la piel. Se debe tener en consideración que los profesionales con alergia a componentes yodados no pueden cepillarse utilizando este tipo de sustancias.
• Paraclorometaxilenol.

Técnica

La técnica empleada para el lavado de manos debe de estar estandarizada y tiene que tener difusión entre el personal quirúrgico. Debe estar descrita y al alcance de todos los profesionales para poder ser visualizada. En un primer paso, las manos y los brazos se deben lavar durante unos minutos para retirar la suciedad más grosera. Las uñas y sus lechos deben ser limpiados con los cepillos existentes para ello. A continuación, se debe usar un cepillo con esponja, que debe ser estéril y desechable, para lavar de forma sincrónica y llevando un orden. Se deben lavar los dedos, los espacios interdigitales, las palmas y los dorsos de las manos, las muñecas, y por último, los antebrazos, todo ello con una duración de al menos 5 minutos, y siempre en este orden. Se debe desechar el cepillo para finalmente proceder al aclarado de todas las partes lavadas, manteniendo siempre las manos en alto y separadas del pijama quirúrgico, bata y resto de equipamiento quirúrgico.

Se deben tener en consideración las instrucciones descritas para una correcta actuación, ya que todas estas pautas tienen una adecuada justificación. Respecto al esmalte de uñas, se rompe fácilmente, quedando en las uñas nichos que pueden acoger gérmenes que se acantonen. La realización de una técnica de lavado minuciosa es necesaria porque pueden tener lugar perforaciones en los guantes durante el acto operatorio, o incluso por la eventual existencia de microperforaciones en los guantes nuevos. Por lo que respecta al agua que se utiliza en el lavado de manos, no tiene que ser estéril, ya que es suficiente el agua clorada de la red pública. El secado de las manos debe ser cuidadoso, utilizando una toalla estéril para cada mano. Se comenzará a secar por la parte distal de las manos, subiendo progresivamente hacia el brazo y eliminando a continuación la toalla, sin volver nunca hacia las manos. Esta operación se realizará con el cuerpo suficientemente separado de las manos y de la toalla para no contaminarse con el roce. En el caso de disponer de una sola talla de secado de manos, ésta debe ser amplia para poder dividirla imaginariamente en dos y utilizar una parte para cada mano.

Desde la OMS, con su campaña SafeSurgicalHands, existen amplios materiales de ayuda con recomendaciones para la higiene de manos en todos los puntos del recorrido del paciente quirúrgico. Aproximadamente 313 millones de personas son sometidas a cirugía cada año en el mundo, el doble del número de nacimientos. Por eso, se debe comprobar el estado de higiene de las manos a nivel profesional en cada punto del recorrido quirúrgico, desde el ingreso hasta los cuidados postoperatorios, pasando por el quirófano y la recuperación postquirúrgica inmediata. La desinfección de manos, teniendo en cuenta sus momentos, es, por tanto, de vital importancia.

Preparación instrumental

Asepsia y antisepsia

El área quirúrgica es una zona donde deben extremarse las medidas de asepsia. Para entender esta idea es necesario definir previamente los conceptos más importantes. Entendemos como asepsia a toda la serie de procedimientos o actuaciones dirigidas a impedir la llegada de microorganismos patógenos a un medio aséptico, puesto que trata de prevenir la contaminación. Por tanto, prevenir infecciones por la destrucción de agentes patógenos, en especial mediante métodos físicos.

Por lo que respeta a la antisepsia, incluye el conjunto de acciones iniciadas con el objetivo de eliminar los microorganismos patógenos presentes en un medio. Un antiséptico es un agente que controla y reduce la presencia de microorganismos potencialmente patógenos que se encuentran sobre piel y/o mucosas (sólo pueden aplicarse externamente sobre seres vivos). Cabe destacar la diferencia con los agentes antimicrobianos, que son compuestos químicos que inhiben el crecimiento o destruyen a los microorganismos. En cuanto a su espectro de acción, estos agentes pueden ser: antibacterianos (eliminan bacterias), antifúngicos (eliminan hongos) o antivíricos (eliminan virus). En cuanto a su actividad, puede ser estáticos (inhiben el crecimiento del microorganismo, pero no los matan, como ocurre con los bacteriostáticos) o cidas (destruyen los microorganismos, como por ejemplo los bactericidas).

El material, además, requiere un tratamiento englobado en un proceso minucioso donde se debe garantizar la puesta a punto de cada instrumento para una nueva intervención que vaya a tener lugar en el quirófano de cirugía mínimamente invasiva.

Limpieza

Para ello, se debe pasar todo el material por un proceso de limpieza, desinfección y esterilización. La limpieza tiene como objetivo principal la eliminación física de materia orgánica y de la contaminación que haya tenido lugar en los objetos. El agente básico implicado es el detergente. Si el instrumental no está limpio los procesos de desinfección y esterilización, no serán totalmente eficaces. La suciedad no permitirá el contacto del agente con la superficie y actuará protegiendo a las bacterias.

El lavado no cumple una función germicida, pero es un paso indispensable previo a la desinfección y/o esterilización. Los agentes de limpieza deben cumplir como primera medida con la reducción de residuos en la superficie:

• Residuos orgánicos (aceite, grasa, proteínas, glucosa).
• Residuos inorgánicos (depósitos minerales, orina).

Estos agentes deben poseer dos propiedades:

• Tensa actividad: favorecer la superficie de contacto.
• Emulsificación: permitir que las grasas queden suspendidas en el agua.

Los detergentes tienen un modo de actuación específico. La molécula de detergente está formada por una parte hidrófila, que atrae el agua, y una parte hidrófoba que atrae la grasa. Por tanto, posee la propiedad de bajar la tensión superficial del agua, provocando que las moléculas pierdan tensión entre ellas. Esto permite la entrada del producto a todas las partes del material tratado. Las moléculas de detergente se disgregan en dos partes, una con carga positiva y otra con carga negativa, creando fuerzas eléctricas de repulsión que arrancan la partícula de suciedad formando micelas. Las micelas tienen la misma carga eléctrica que la superficie, por lo cual no se depositarán nuevamente, y serán expulsadas en el enjuague.

Desinfección

La desinfección, sin embargo, es el proceso por el cual se eliminan la mayoría de microorganismos patógenos. Comprende las medidas intermedias entre la limpieza física y la esterilización. Produce la destrucción de agentes infecciosos o contaminantes presentes en objetos y ambientes. Asegura la eliminación de formas vegetativas, pero no de esporas bacterianas. Dentro de la propia desinfección, existen procedimientos de desinfección físicos y químicos, siendo estos últimos los que tienen un uso más difundido en la actualidad. Existen tres niveles de desinfección, en función del éxito en la eliminación de microorganismos:

1. Alto nivel: se destruyen todos los microorganismos, incluyendo esporas, hongos y virus, excepto algunas esporas bacterianas. Ej. Glutaraldehido.
2. Nivel intermedio: inactiva todas las formas bacterianas vegetativas, incluido el Mycobacterium Tuberculosis, la mayoría de los virus y hongos, pero no asegura la destrucción de esporas bacterianas. Ej. Fenoles, hipoclorito de sodio.
3. Bajo nivel: destruye la mayoría de las formas vegetativas bacterianas, algunos virus y hongos, pero no el Mycobacterium Tuberculosis, ni esporas bacterianas, ni virus no lipídicos. Poca afectividad frente a hongos.

En lo que se refiere al instrumental o aparataje, se clasifica según el grado de contacto con el paciente, lo que determinará el riesgo de infección. El sistema de clasificación propuesto por Spaulding divide los dispositivos médicos en tres categorías, según el riesgo de infección. En consecuencia sugieren el método de desinfección y/o esterilización a seguir:

• Crítico: es todo aquel que penetra en tejido estéril o sistema vascular del paciente. Requiere esterilización.
• Semicrítico: es todo aquel que no entra en contacto con tejido estéril ni sistema vascular, pero sí entra en contacto con mucosas o piel no intacta. Requieren desinfección de alto nivel, usando pasteurización o agentes químicos.
• Instrumental y objetos no críticos: son todos aquellos que entran en contacto con piel intacta. Requieren desinfección intermedia o de bajo nivel.

Esterilización

Entendemos como esterilización el proceso validado usado para obtener un producto libre de todo microorganismo en estado latente o activo, causante de enfermedades o infecciones. Cabe destacar en este punto la importancia de la validación de la esterilidad. Y es que existen diversos tipos de controles durante el proceso de esterilización:

• Físico: se controlan los parámetros del equipo, temperatura, humedad, presión y vacío en las distintas etapas del proceso.
• Químico: se utilizan químicos que viran de color en contacto con agente esterilizante. Pueden ser externos, se colocan por fuera del paquete y distingue de un material procesado de uno que no. Los internos detectan la correcta penetración del agente esterilizante.
• Biológico: uso de dispositivos inoculados con bacterias.

Existen procedimientos físicos y químicos de esterilización, que se enumeran a continuación. En el ambiente hospitalario, los siguientes son los métodos utilizados con mayor frecuencia:

1. Esterilización por calor húmedo-vapor de agua. Este método utiliza el vapor de agua a presión, que provoca la desnaturalización de los microorganismos por coagulación de sus proteínas. La esterilización por vapor depende del tiempo, la temperatura y la distribución homogénea del vapor.
2. Gas óxido de etileno. Es un agente microbiano de amplio espectro que actúa destruyendo bacterias, esporas, virus. El mecanismo de acción es por alquilación, modificando la estructura molecular de las proteínas de los microorganismos. La ventaja de la esterilización por gas es la baja temperatura que permite esterilizar materiales termosensibles. Tiene el inconveniente de que, por su gran toxicidad, necesita ser aireado antes de su utilización.
3. Esterilización por ácido peracético. El material se introduce en unas bandejas a una máquina esterilizadora que con un producto químico envasado que contiene ácido peracético y a baja temperatura actúa sobre los microorganismos, destruyéndolos. Para garantizar la esterilización de estos materiales (que son para utilizarse en cuanto acaba el proceso) se utilizan unos controles químicos y biológicos inoculados con esporas que nos aseguran que es adecuada. En cada proceso colocamos controles químicos cuyo resultado se registra en la tira de papel que emite el esterilizador, con los parámetros que indican que el proceso se ha efectuado correctamente.

Empaquetado, transporte y almacenamiento

Una vez realizado todo el proceso de esterilización, el material seguirá un circuito estipulado para asegurar la persistencia de dicha esterilización. Para ello, en primer lugar, se procede al empaquetado, cuyo material empleado para este fin debe cumplir, con ciertas variaciones según centros, los siguientes requisitos:

• Permeable al agente esterilizante.
• Poroso al aire.
• Propiedades de barre antimicrobiana.
• Resistente a la tensión (evitándose rotura y deterioro).
• Resistente a la humedad.
• Resistente a la temperatura.
• Se utilizará papel médico mixto y material estéril. El instrumental en cajas protegidas por papel o textil en contenedores metálicos.
• Los objetos requieren una colocación adecuada y correcta antes de ser envueltos, de forma que el agente esterilizante pueda ponerse en contacto con todas las superficies a esterilizar.
• Es esencial no empaquetar los objetos ni el textil demasiado apretados.
• Los paquetes no deberían superar los 5 kg de peso. Si se trata de material quirúrgico es aceptable hasta 8-9 kg de peso. En caso de utilizarse contenedores metálicos, se seguirán las instrucciones del fabricante.
• Se colocará un control químico en el centro del paquete y otro en el exterior.

En cuanto al transporte, este se hará de forma cuidadosa, evitando cualquier tipo de contaminación del envoltorio. Se realizará a través de la zona estéril de la Unidad de Esterilización, dirigiéndose inmediatamente al almacén de material estéril de la Zona Quirúrgica. Se evitará toda manipulación a parte de la estrictamente necesaria.

El almacenamiento de material estéril tendrá lugar en un lugar óptimo. Esto se refiere a un local con aire acondicionado, presión positiva de ventilación, filtración micro bacteriana del aire y estanterías cerradas adecuadas

Preparación del campo quirúrgico

La preparación del campo quirúrgico es una pieza clave para el buen funcionamiento del quirófano de cirugía mínimamente invasiva. Se deben mantener actualizados los principios básicos de preparación del quirófano, de forma paralela a una correcta formación en el mantenimiento del campo estéril. Todos los individuos involucrados en una intervención quirúrgica tienen la responsabilidad de facilitar y mantener un entorno seguro. Conservar la asepsia es imprescindible para alcanzar este objetivo. La observación de la asepsia es llevada a cabo previamente, durante la cirugía y de forma postoperatoria, para minimizar la contaminación tanto del lecho quirúrgico como de la herida.

Adecuación de la profilaxis antibiótica

La profilaxis antibiótica tiene una eficacia destacada en la prevención de las infecciones de localización quirúrgica (entre el 18 y el 81% en 23 tipos de cirugía diferentes). Sigue siendo la principal medida de prevención de este tipo de infecciones y la más costo-efectiva, recomendándose por todas las Guías de Práctica Clínica actuales. Es ampliamente aplicada por todos los hospitales y con amplia disponibilidad de buenos protocolos. Tiene un amplio margen de mejora en situaciones concretas para su cumplimiento. Los programas de mejora han conseguido una aplicación óptima en casi el 100% de los casos.

Tiene un alto nivel de evidencia para la mayoría de las localizaciones quirúrgicas, salvo en las intervenciones de cirugía limpia, cirugía sin implantes y sin otros factores de riesgo, donde su eficacia no está demostrada. Su mecanismo de actuación se basa en la eliminación por el antibiótico de los microorganismos que contaminan el lecho operatorio o que difunden a la sangre. Va encaminada a los microorganismos contaminantes más habituales de cada localización quirúrgica. Sólo ejerce su actividad durante la intervención quirúrgica o pocas horas después de su administración.

Los puntos críticos están en relación con una buena elección del antibiótico, con el inicio, la duración y con un buen ajuste a peso, grado de obesidad, perfil de solubilidad (antibióticos liposolubles o hidrosolubles hemodilución y función renal).

Antisepsia de la piel con solución de clorhexidina alcohólica al 2%

Este procedimiento presenta una eficacia preventiva ponderada en el meta-análisis de Noorani del 32%. La revisión Cochrane de 2008 y la misma revisión centrada en la cirugía limpia, ya concluían que la clorhexidina alcohólica es más efectiva que la povidona yodada en la antisepsia de la piel y que las soluciones alcohólicas lo son a su vez más que las acuosas o jabonosas.

Un reciente ensayo clínico confirma en las cesáreas la evidente superioridad de la clorhexidina alcohólica frente a la povidona yodada alcohólica (45.2% más de eficacia preventiva). Todas las guías señalan a la aplicación de clorhexidina alcohólica como de nivel I de evidencia en la prevención de las infecciones de localización quirúrgica. Tiene un efecto inmediato, un bajo coste, comparable al de la povidona yodada, y es de fácil aplicación. Su aplicación es muy segura si se toman las medidas preventivas frente a la ignición del alcohol. Tiene, como se ha comentado, nivel de evidencia alto para todas las intervenciones donde se produzca incisión quirúrgica sobre la piel intacta.

Su mecanismo de actuación se basa en la acción bactericida instantánea del alcohol (coagulación de proteínas) combinada con la acción más permanente de la clorhexidina a nivel de las capas profundas de la piel (alteración de la pared celular).

Colocación adecuada de los paños

Muchos ensayos clínicos han demostrado la efectividad de no hacer rasurado previo de la zona de incisión, que tiene una efectividad preventiva cercana al 50% de las infecciones de localización quirúrgica9. Hay incluso un reciente metaanálisis que evalúa, de modo consistente, la efectividad preventiva (respecto al rasurado) en cifras de: 45% (uso de cortadoras de pelo), 40% (depilación a la cera) y 44% (no eliminar el vello) 10. Es una medida de bajo coste y sin riesgos para el paciente, que está íntimamente relacionada con la higiene pre-quirúrgica del paciente que supervisan normalmente los profesionales de enfermería.

Hay por tanto unanimidad en no recomendar la eliminación del vello o hacerlo con cortadoras o depilación química en vez de hacerlo con rasuradora y hacerlo, si procede, el mismo día de la cirugía Este procedimiento tiene un alto nivel de evidencia. Aunque algunas recomendaciones, como las de la SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) o la guía canadiense no la definen todavía con un nivel de evidencia fuerte, estas publicaciones son anteriores al metaánálisis de Lefevre, que sí fija claramente la evidencia de la recomendación.

Procedimientos quirúrgicos

Para un cirujano profesional no es solo importante que sepa los procedimientos a desarrollar en cada paciente según la especialidad que haya estudiado, sino también los procedimientos quirúrgicos que se realizan previa y posteriormente a la operación.

Estas tres etapas han sido comprendidas a través de los posgrados de TECH Universidad Tecnológica, como en el Máster en Cirugía Plástica Reconstructiva o el Máster en Cirugía en Columna Vertebral. Debido a esta valiosa oferta, muchos médicos especialistas se han interesado por las variaciones que aparecen disponibles. Entre las más solicitadas, debido a su enfoque tan específico, está el Máster en Cirugía Mínimamente Invasiva en Ginecología, la cual fue creada por los mejores docentes del área para garantizar la capacitación de todos sus estudiantes.