Introducción al cáncer vulvar

El cáncer de vulva, a pesar de que no es uno de los casos en ginecología oncológica más comunes, ha tenido un aumento considerable en sus cifras durante los últimos años. Debido a que el pronóstico de dicha patología depende fundamentalmente de que no se presente un diagnóstico tardío, parece fundamental que el médico especialista domine todo lo relacionado para prevenir consecuencias negativas.

Epidemiología

El cáncer vulvar representa alrededor del 5% de las neoplasias malignas de tracto genital femenino y el 0,6% de los cánceres en la mujer. Los carcinomas de células escamosas representan el 85-90% de estos casos, mientras que son mucho más infrecuentes los carcinomas de células basales, los melanomas, la enfermedad de Paget vulvar invasiva, los carcinomas de la glándula de Bartholino y los sarcomas. El cáncer vulvar es una enfermedad que afecta principalmente a mujeres mayores y, a pesar de que la vulva está localizada en un área externa y accesible, es común que haya un diagnóstico tardío.

Ha habido un aumento considerable en la incidencia de la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) en las últimas décadas. Se atribuye a los cambios en el comportamiento sexual de las mujeres, al virus del papiloma humano (VPH) y al tabaquismo. Judson et al. llevaron a cabo una revisión de 13.176 carcinomas in situ e invasivos de la base de datos del SEER en un período de 28 años (1973-2000). El 57% de estos casos eran carcinomas in situ había un aumento del 411% en la incidencia del carcinoma in situ desde 1973 hasta el 2000, mientras que la incidencia del carcinoma invasivo aumentó un 20% durante el mismo período de tiempo. La incidencia del carcinoma in situ aumentó sobre todo en el rango de edad comprendido entre los 40 y 49 años. Tras esa edad la incidencia parecía disminuir. En cuanto al carcinoma invasivo, la incidencia aumentó progresivamnete con la edad y sobre todo y de manera más exponencial después de los 50 años.

Hampl et al. reportaron en su estudio unicéntrico que la fracción de cánceres vulvares diagnosticados en mujeres menores de 50 años aumentó del 11% en los años ochenta al 41% en la década previa al 2007. La información poblacional de Estados Unidos tomada del SEER no muestra que haya este mismo incremento en la incidencia. Desde 1980 hasta 1989, el 15% de los cánceres vulvares invasivos afectaban a mujeres menores de 50 años. Sin embargo, en otras series el 18,8% de los cánceres vulvares afectó a las mujeres menores de 50 años desde el 2000 hasta el 2005, lo cual se aproxima moderadamente a los datos de la serie SEER. En general, el cáncer vulvar es más común en mujeres de edad avanzada, siendo la edad promedio de aparición de 68 años.

Etiopatogénesis

En las últimas décadas la incidencia del cáncer vulvar ha ido aumentando lentamente. Se cree que esta disminución está relacionada con el envejecimiento de la población y el incremento en la incidencia de lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado H-SIL (VIN tipo comun) relacionadas con el VPH.

Aproximadamente el 40% de los cánceres vulvares son VPH positivos y alrededor del 85% de son causados por el serotipo VPH-16. Por lo anterior, las vacunas profilácticas contra el VPH tienen la capacidad de reducir la incidencia del cáncer vulvar invasivo hasta en un tercio del total de casos. Además, son más efectivas en mujeres jóvenes.

En la primera mitad del siglo XX, las pacientes presentaban habitualmente una enfermedad avanzada y las técnicas quirúrgicas estaban pobremente desarrolladas. Por este motivo, la tasa de supervivencia a 5 años para el cáncer vulvar era del 20-25% . Basset, en Francia, fue el primero en proponer una disección en bloque de la vulva, ingle y los ganglios ilíacos, aunque solo realizó la operación en cadáveres. Taussig, en Gran Bretaña, fue el pionero en cuanto a la disec- ción en bloque, y reportó una tasa de supervivencia a 5 años del 60-70%.

Aproximadamente desde 1980 ha habido un cambio de paradigma en el enfoque al tratamiento del cáncer vulvar.

Avances significativos

1. La individualización del tratamiento para todas las pacientes con enfermedad invasiva.
2. Conservación de la vulva en pacientes con un tumor unifocal y una vulva que por lo demás está sana.
3. Omisión de la disección de la ingle para las pacientes con tumores T1 que no tienen una invasión del estroma mayor de 1 mm.
4. Eliminación de la linfadenectomía pélvica de rutina.
5. El uso de incisiones separadas en la ingle para la linfadenectomía inguinal para mejorar la curación de las heridas.
6. Omisión de la disección inguinal contralateral en pacientes con lesiones laterales T1 y ganglios ipsilaterales negativos.
7. El uso de terapia neoadyuvante con quimiorradiación preoperatoria o terapia de quimiorradiación definitiva para evitar la evisceración en algunas pacientes con una enfermedad en estado avanzado.
8. El uso de radiación postoperatoria para disminuir la incidencia de recurrencias inguinales y mejorar la supervivencia de pacientes con múltiples ganglios inguinales positivos.
9. Resección de ganglios pélvicos bulky positivos, sin llevar a cabo una disección ganglionar completa para disminuir el riesgo de linfedema antes de la radiación pélvica y/o inguinal.
10. Uso de la biopsia del ganglio centinela para evitar la necesidad de una disección inguinal completa en pacientes cuidadosamente seleccionadas que tienen un cáncer vulvar inicial.

División del VIN

El cambio en el paradigma en la manera de tratar el cáncer vulvar se ha ejemplificado correctamente en revisiones retrospectivas de las experiencias en la Universidad de Miami y la Clínica Mayo. En el 2004, la International Society for the Study of Vulvovaginal Disease dividió oficialmente el VIN en dos tipos:

1. La VIN usual, que está relacionada con la infección del VPH.
2. La VIN diferenciada, que no está relacionada con la infección del VPH. El término VIN I ya no se utiliza, mientras que el VIN II y III simplemente se llaman VIN.

Actualmente se reconocen dos tipos etiológicos diferentes de cáncer vulvar. Un tipo afecta principalmente a pacientes jóvenes, está relacionado a la infección del VPH y al tabaquismo y comúnmente está asociado a un VIN de tipo basaloide o condilomatoso. El segundo tipo es más frecuente, se presenta principalmente en pacientes mayores, no está relacionado con el tabaquismo o la infección del VPH y es infrecuente que la VIN sea concurrente. Hay, no obstante, una alta incidencia de lesiones distróficas, incluyendo el liquen escleroso y la hiperplasia escamosa adyacente al tumor. Si hay presencia de VIN, se trata del tipo diferenciado.

Histopatología

El carcinoma de células escamosas es el tipo más común de cáncer vulvar y representa el 80-90% de todos los casos. Los melanomas malignos, los carcinomas de células basales y los adenocarcinomas son mucho más infrecuentes. La vía inicial de diseminación del cáncer vulvar es hacia los ganglios linfáticos inguinofemorales. La diseminación hematógena y la diseminación por extensión directa también ocurren, pero son más infrecuentes y suceden principalmente en cánceres en etapa avanzada o enfermedad recurrente.

La enfermedad de Paget de la vulva requiere de una atención especial. La enfermedad de Paget extramamaria es una neoplasia maligna rara de la piel, que se estima que representa entre el 1 y el 6% de todos los casos de la enfermedad de Paget. Principalmente afecta a mujeres mayores de 60 años y la vulva representa el 60% de estos casos.

Recientemente se han hecho dos clasificaciones de la enfermedad de Paget de la vulva. En esta clasificación, la enfermedad de Paget de Tipo 1 es de origen cutáneo primario y se divide en el Tipo 1a (neoplasia intraepitelial primaria), Tipo 1b (neoplasia intraepitelial con invasión subyacente) y Tipo 1c (una manifestación de un adenocarcinoma subyacente en una glándula cutánea normalmente). El Tipo 2 de la enfermedad de Paget no es de origen cutáneo, como puede ser en el recto, vejiga o el tracto genital superior.

Enfermedad Paget no invasiva

Epidemiología

En una revisión de casos de Paget tipo 1 de la literatura médica inglesa, Niikura et al. estudiaron 565 casos, incluyendo su propia serie de 22 casos . Había 425 pacientes (75%) con enfermedad de tipo 1a; 89 (16%) con enfermedad de tipo 1b y 51 (9%) con tipo 1c. Niikura et al. determinaron que si sólo se consideraban las neoplasias sincrónicas o aquellas neoplasias que ocurrían dentro de los 12 meses del diagnóstico, solo el 8% de las pacientes (44 de 534) con una enfermedad de Paget primaria tenían una neoplasia no-vulvar.

Fanning et al. estudiaron una serie combinada de 100 pacientes con la enfermedad de Paget de la vulva. La edad media de las pacientes era los 70 años. Había una prevalencia del 12% de la enfermedad de Paget de la vulva invasiva y una prevalencia del 4% del adenocarcinoma vulvar asociado. El 34% de las pacientes presentó una recurrencia en un promedio de 3 años.

Características clínicas

La enfermedad afecta principalmente a mujeres caucásicas postmenopáusicas y los síntomas que presentan habitualmente son prurito y dolor vulvar. La lesión tiene una apariencia macroscópica eccematoide y comienza generalmente en las porciones cubiertas de vello de la vulva. Se puede propagar y afectar al monte de Venus, los muslos y las nalgas. También se han descrito casos de propagación a la mucosa del recto, vagina o tracto urinario. Las lesiones más extensas son normalmente lesiones sobreelevadas, con una apariencia aterciopelada y que pueden llegar a supurar de modo persistente.

Pruebas diagnósticas

A todas las pacientes con enfermedad de Paget vulvar se les debe realizar un cribado para determinar si hay una neoplasia asociada. Estos exámenes deberían incluir idealmente: mamografía, tomografía computarizada (TC) de la pelvis y abdomen, ultrasonografía transvaginal y citología cervical. Sin embargo dependiendo del centro donde se traten y de las circunstancias acompañantes hay algunas pruebas como el TC que se usan de modo más limitado.

Tratamiento

La base del tratamiento es una resección amplia superficial de la enfermedad macroscópica. Los adenocarcinomas subyacentes generalmente son clínicamente evidentes, pero esto no es invariable. Las células de Paget pueden invadir la dermis subyacente, que debe ser extirpada para una evaluación histoló- gica adecuada. Por este motivo, la terapia de láser es inadecuada para la enfermedad de Paget primaria.

A diferencia del carcinoma de células escamosasin situ, en el cual el alcance histológico de la enfermedad habitualmente está correlacionado razonablemente con la lesión macroscópica, por lo general la enfermedad de Paget se extiende más allá de la lesión macroscópica, lo cual resulta en márgenes quirúrgicos positivos de modo relativamente frecuente. La resección de toda la lesión macroscópica con márgenes macroscópicos de al menos 1 cm va a controlar los síntomas y excluir la enfermedad invasiva de modo razonable.

El papel de la radioterapia para la enfermedad de Paget de la vulva ha sido estudiado por Brown et al. Ésta puede ser útil cuando la enfermedad ha afectado el ano o la uretra y la cirugía conllevaría a una derivación digestiva o urinaria con la creación de los correspondientes estomas.

Enfermedad de Paget invasiva

Si hay un adenocarcinoma invasivo subyacente, éste debe tratarse de la misma forma que el cáncer de células escamosas. Esto puede requerir de una vulvectomía y, al menos, una linfadenectomía inguinofemoral ipsilateral o ganglio centinela dependiendo de la localización del tumor. A partir de una revisión de la literatura médica, Niikura et al. notificaron ganglios positivos en el 30% de las pacientes (23 de 70) con tipos 1b o 1c de la enfermedad de Paget de la vulva.

Acerca de su pronóstico, un estudio de 1439 pacientes con enfermedad de Paget extramamaria invasiva (cuyos datos se obtuvieron de la base de datos del SEER en el período entre 1973 y 2007) informó de que la mayoría (80,4%) tenía una enfermedad localizada, el 17,1% tenían una propagación locorregional y el 2,5% tenían una enfermedad a distancia. La supervivencia específica de la enfermedad a 5 años fue del 94,9% para las pacientes con enfermedad localizada, del 84,9% para aquellas con propagación locorregional y del 52,5% para aquellas con metástasis a distancia.

La enfermedad se caracteriza por recurrencias locales a lo largo de muchos años que varía según los estudios. Habitualmente las lesiones recurrentes suelen ser lesiones in situ.

Rutas de propagación tumoral

Las metástasis a distancia pueden ocurrir tempranamente en la enfermedad. Inicialmente la propagación es, por lo general, hacia los ganglios linfáticos inguinales, los cuales están localizados entre la fascia de Camper y la fascia lata. A partir de estos ganglios superficiales de la ingle, la enfermedad se propaga hacia los ganglios femorales, localizados en la misma línea que la vena femoral. El ganglio de Cloquet, situado bajo el ligamento inguinal, es el más cefálico del grupo de ganglios femorales. A partir de los ganglios inguinofemorales, el cáncer se propaga hacia los ganglios pélvicos, particularmente el grupo ilíaco externo.

Las metástasis a los ganglios pélvicos son infrecuentes y la frecuencia total que se ha notificado es de alrededor del 9%. Aproximadamente el 20% de las pacientes con ganglios inguinales positivos tienen ganglios pélvicos positivos. Las metástasis ganglionares pélvicas son raras si hay ausencia de ganglios clínicamente sospechosos (N2), tres o más ganglios en la ingle positivos o un tumor con una invasión estromal menor de 4 mm.

De modo resumido, el cáncer vulvar se puede propagar mediante las siguientes vías:

1. Extensión directa que afecte las estructuras adyacentes, tales como la vagina, uretra o ano.
2. Embolización linfática hacia los ganglios linfáticos regionales.
3. Propagación hematógena hacia lugares distantes, incluyendo los pulmones, hígado y huesos.

Proceso diagnóstico

La mayoría de las pacientes presenta una masa vulvar, y a menudo hay una larga historia de prurito vulvar asociado al liquen escleroso. Algunas pacientes presentan sangrado o exudado vulvar, disuria o una masa metastásica en la ingle. Lamentablemente a menudo hay una gran demora en el diagnóstico. Las pacientes se pueden sentir demasiado avergonzadas para visitar a su médico particular, caso muy frecuente en las mujeres de edad más avanzada. Asimismo, los médicos pueden contribuir a la tardanza en el diagnóstico debido a la similitud de los síntomas con diagnósticos más frecuentes como candidiasis, atrofia vulvar o liquen escleroso. A esta demora contribuye principalmente el hecho de que algunos médicos prescriben un medicamento a las pacientes sin haber inspeccionado y explorado adecuadamente antes el área vulvar.

Es importante documentar varias características del tumor, ya que esto puede afectar a la planificación del tratamiento primario. Cuando se explora la vulva se debe describir el tamaño de la lesión, la uni/multifocalidad, la distancia desde el tumor hasta la línea media y si el tumor ha invadido estructuras críticas de la línea media tales como el clítoris, el ano o la uretra.

El tamaño de la lesión y si el tumor es o no unifocal determina si la paciente puede ser apta para un procedimiento de ganglio centinela. La distancia desde el margen medio del tumor hasta la línea media determina si un drenaje linfático ipsi/ bilateral de la ingle es adecuado para el estudio de la afectación ganglionar a eses nivel y si el tratamiento inguinal debe ser ipsi o bilateral. Se recomienda un tratamiento bilateral de la ingle en pacientes con un tumor que esté a menos de 1 cm de la línea media. En pacientes con tumores lateralizados (el margen medio del tumor está a más de 1 cm de la línea media) se recomienda un tratamiento unilateral de la ingle (ya sea con linfadenectomía o ganglio centinela si es posible y está indicado).

La afectación del clítoris, ano y/o uretra a menudo significa que estas estructuras necesitan ser radicalmente extirpadas junto con el tumor primario. Tal información es importante para la planificación del tratamiento y para un asesoramiento acertado de la paciente antes del tratamiento. También se debe realizar una palpación de las ingles, dado que este es el primer lugar de las metástasis por vía linfática. Sin embargo, se sabe que la precisión del diagnóstico es limitada en pacientes más obesas. De hecho en este tipo de pacientes si no en todas, es muy recomendable la exploración inguinal mediante ecografía.

Sistemas de estadificación

Los sistemas de estadificación FIGO y de la clasificación TNM son relativamente similares y clasifican el cáncer vulvar según el tamaño del tumor primario (T), si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos (N) y si se ha propagado hacia lugares distantes (M). El cáncer vulvar fue estadificado clínicamente hasta 1988. Teniendo en cuenta que la palpación de las ingles no es precisa en aproximadamente el 25% de las pacientes, la FIGO (International Federation of Gynaecology and Obstetrics) adoptó un sistema de estadificación quirúrgico-patológico en 1988.

Este sistema de estadificación facilitó una discriminación mucho mejor de la supervivencia entre estadios que la del sistema de estadificación FIGO de 1970. En 1994 se añadió al sistema de estadificación el estadio IA gracias al riesgo despreciable de metástasis en los ganglios inguinales en tumores con una profundidad de invasión menor o igual de 1 mm.

En el 2009, el sistema de estadificación FIGO y la clasificación TNM se ajustaron para permitir una mejor discriminación del pronóstico entre estadios y menor heterogeneidad entre estadios. Se ha demostrado que el número de metástasis de los ganglios linfáticos es el factor que tiene más impacto en la supervivencia: hay una tasa de supervivencia a 5 años del 90% para las pacientes con ganglios negativos; del 75% para las pacientes con 1-2 ganglios positivos; del 36% para las pacientes con 3-4 ganglios positivos; del 24% para las pacientes con 5-6 ganglios positivos; y del 0% para las pacientes con 7 o más ganglios positivos.

Asimismo, el tamaño de las metástasis tiene un impacto en la supervivencia: la tasa de supervivencia a 5 años específica de la enfermedad para las pacientes con metástasis menores de 5 mm es del 90,9%; del 41,6% para aquellas con metástasis entre los 5 y 15 mm y del 20,0% para aquellas con metástasis de más de 15 mm. Adicionalmente se ha observado que el crecimiento tumoral extracapsular también es un factor que impacta de modo negativo la supervivencia de las pacientes. Esta información ha llevado a la incorporación del número y tamaño de las metástasis de los ganglios linfáticos en el sistema de estadificación más reciente.

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