Ébola: las últimas epidemias en África

El cuadro clínico, el diagnóstico y el tratamiento de la patología por infección del virus Ébola destaca (desde la etiología y la epidemiología) que se trata de una las existentes enfermedades tropicales en el mundo. A pesar de que en los diferentes países donde parece común este virus es bastante variable, se presentan condiciones similares en todos.

Etiología

• Familia: Filoviridae. Género: Ébolavirus.
• Especies:
  • Ébola virus Bundibugyo (BDBV).
  • Ébola virus Zaire (EBOV).
  • Ébola virus Reston (RESTV).
  • Ébola virus Sudán (SUDV).
  • Ébola virus Taï Forest (TAFV).

Epidemiología reciente

La enfermedad por el virus del Ébola se presenta como brotes epidémicos en países donde están presentes algunos mamíferos como el murciélago de la fruta, primates nohomínidos y antílopes de la floresta. Los primates humanos y no humanos son susceptibles a la infección siendo los huéspedes finales. La alta mortalidad y rápida evolución de los síntomas no permiten que sean considerados como los reservorios naturales de la enfermedad.

Estudios realizados en Gabón y República Democrática del Congo permitieron demostrar ARN viral y anticuerpos sin presencia del virus en tres especies de murciélagos de la fruta. En Filipinas recientemente se han detectado anticuerpos contra la especie Reston, también en murciélagos de la fruta, haciendo pensar que este es su reservorio natural.

El virus del Ébola se introduce en la población humana por contacto estrecho con órganos, sangre, secreciones u otros líquidos corporales de animales como chimpancés, gorilas, murciélagos frugívoros, monos, antílopes y puercoespines infectados que fueron cazados para la alimentación humana. Posteriormente, el virus se propaga en la comunidad mediante la transmisión de persona a persona, por contacto directo (a través de las membranas mucosas o de soluciones de continuidad en la piel) con órganos, sangre, secreciones, u otros líquidos corporales de personas infectadas, o por contacto indirecto con materiales contaminados por dichos líquidos. Si no se tienen las medidas de prevención adecuadas, es frecuente la infección del personal a los afectados.

Cuadro clínico

Antecedentes personales

La enfermedad por Ébolavirus debe ser considerada en los pacientes que viven o retornan de áreas de África consideradas como endémicas o epidémicas del virus del Ébola. Determinar si el paciente cumple uno de estos requisitos:

• El paciente vive o ha viajado a un país con transmisión de Ébola en los 21 días anteriores a los síntomas.
• El paciente ha tenido contacto con algún enfermo por el virus del Ébola en los últimos 21 días.
  • Determinar la categoría del riesgo de exposición, basado en la extensión del contacto, el estado de la enfermedad y el tipo de protección utilizada.

Nivel de riesgo

• Alto riesgo:
  • Contacto percutáneo o de membranas mucosas con sangre o fluidos corporales de un paciente con infección por el virus del Ébola.
  • Contacto directo con un paciente sintomático o con sus fluidos sin equipo de protección personal.
  • Procesar muestras de sangre o fluidos corporales de pacientes sintomáticos sin equipamiento de protección adecuado o medidas de bioseguridad.
  • Contacto directo con un cadáver o con un paciente infestado con el virus del Ébola sin equipo de protección adecuado.
• Riesgo moderado:
  • Contacto cercano (menos de 1 metro) con un paciente con infección por el virus del Ébola sin equipo de protección personal.
  • En el sitio de la epidemia, contacto directo con los pacientes sintomáticos (o sus fluidos corporales) en las unidades de atención y tratamiento de ébola, o brindando cuidados de salud a estos pacientes con equipo de protección personal.
• Bajo riesgo (pero no inexistente):
  • Breve contacto directo (por ejemplo, chocar las manos) con un paciente con los síntomas iníciales de la infección por virus del Ébola utilizando inadecuado equipo de protección.
  • Breve contacto próximo con paciente con síntomas de infección por virus del Ébola sin equipo o con un equipo de protección inadecuado.
  • Procesar muestras de sangre o fluidos corporales de pacientes sintomáticos con equipamiento de protección adecuado o medidas de bioseguridad.
  • Haber estado en un área epidémica los últimos 21 días sin otro contacto identificado.
  • Fuera del área de epidemia, estar en la zona de atención a pacientes con infección por el virus del Ébola o tener contacto directo con un paciente, utilizando un equipo de protección individual adecuado.

Síntomas

• El periodo de incubación va de 2 a 21 días después de la exposición, con una media de 4 a 10 días.
• Síntomas no específicos.
  • Fiebre, frecuentemente de aparición brusca (87% de los casos).
  • Anorexia (65% de los casos).
  • Decaimiento.
  • Fatiga (76% de los casos).
  • Dolor muscular.
• Síntomas gastrointestinales, que usualmente aparecen alrededor del quinto día después de los síntomas no específicos.
  • Dolor Abdominal.
  • Diarrea acuosa y profusa (66% de los casos).
  • Vómitos (68% de los casos).
• Oliguria o anuria por la depleción de volumen.
• Otros síntomas que aparecen después del día 6 que pueden representar complicaciones hemorrágicas por la coagulación intravascular diseminada, edema cerebral, shock séptico y fallo multiorgánico.
  • Sangrado (18% de los casos), el más común en las heces (6%). Otros sitios pueden ser la piel, mucosas o en el vómito.
  • Disnea y dolor torácico.
  • Cefalea.
  • Confusión.
  • Convulsiones.

Examen físico

• Fiebre mayor de 38°C.
• Hipotensión y taquicardia después de establecida la enfermedad.
• Pliegue cutáneo por la deshidratación.
• Petequias, equimosis o sangrado por las venipunturas o líneas venosas.
• Inyección conjuntival y mucosa oral seca.
• Rash eritematoso maculopapular difuso en el cuello, tronco y extremidades del 5 al 7 día, eventualmente descamativo.
• El examen respiratorio inicial puede ser normal, en estadios posteriores pueden aparecer estertores por el edema pulmonar o matidez a la percusión por derrame pleural.
• El examen del abdomen puede ser normal en los estadios iníciales y posteriormente aparecer distención y dolor a la palpación cuando aparecen los síntomas gastrointestinales.
• Edema en miembros inferiores cuando aparece el síndrome de fuga capilar.
• Al examen neurológico pueden encontrarse signos de edema cerebral, somnolencia, estupor y coma.

Diagnóstico

Conceptos esenciales

• Persona bajo investigación por enfermedad por virus del Ébola.
  • Fiebre (referida o medida) o síntomas como cefalea severa, fatiga, dolor muscular, vómitos, diarreas, dolor abdominal, hemorragias inexplicadas.
  • Riesgo epidemiológico en los 21 días anteriores a la aparición de los síntomas.
• Caso confirmado de enfermedad por el virus del Ébola.
  • Infección confirmada por el laboratorio.

Clínico

El diagnóstico clínico se sugiere por la anamnesis (nivel de exposición y síntomas) y el examen físico (fiebre u otros síntomas sugestivos de la enfermedad). Exámenes de laboratorio (después de consultar con las autoridades de salud local y el CDC) confirman la infección.

• La indicación de los exámenes varia con la situación mundial de la actividad del virus del Ébola
• En ausencia de enfermedad local activa, las autoridades de salud locales juegan un rol fundamental en la determinación de la necesidad de los exámenes y en implementar las políticas apropiadas para su indicación.
  • El CDC recomienda estudiar solo a pacientes que reúnen los criterios de personas bajo investigación.
• Otros estudios recomendados para la evaluación de los síndromes febriles severos son: conteo de leucocitos, estudios de la coagulación, química sanguínea, hemocultivo y estudios de malaria.

Diferencial

• Malaria:
  • Inicialmente puede ser indistinguible de la enfermedad por virus ébola.
  • La malaria no complicada no produce diátesis hemorrágica, pero la malaria complicada puede producir trastornos de la coagulación.
  • La diferencia se establece por exámenes de laboratorio.
• Fiebre typhoidea:
  • Los síntomas iníciales son similares, pero el inicio de los síntomas es más lento y las mialgias ocurren con menos frecuencia.
  • La fiebre typhoidea suele presentarse con fiebre temprana y constipación; el dolor abdominal aparece en la segunda semana de la enfermedad.
  • El diagnóstico de fiebre typhoidea se establece por hemocultivo o cultivo de medula ósea. Si está disponible, por método de ELISA.
• Meningococemia:
  • La meningococemia evoluciona más rápidamente deteriorándose el paciente en las primeras 24 horas de la enfermedad.
  • El rash purpúrico puede aparecer en ambos
  • El cinturón de la meningitis en África es más al norte de las áreas de aparición del ébola, pero se debe tener cuidado, porque las dos áreas colindan.
  • La diferenciación por estudios de laboratorio incluye cultivos de líquido cefalorraquídeo o hemocultivo y prueba de reacción de la polimerasa para Neisseria Meningitidis.
• Sepsis bacteriana:
  • La presentación puede ser similar con fiebre y síntomas inespecíficos.
  • El antecedente de exposición al virus del Ébola es un elemento fundamental de diferenciación, pero no excluye la sepsis bacteriana.
  • Los cultivos son el elemento fundamental de diferenciación.

Tratamiento

Criterios de ingreso

Todo paciente con diagnóstico confirmado de infección por virus del Ébola debe ser ingresado en una institución de salud apropiada, idealmente en una unidad con experiencia en el manejo de los pacientes con infección por virus del Ébola, preferiblemente en una unidad de biocontención. Todos los pacientes considerados personas bajo investigación deben ser hospitalizados en centros de aislamiento hasta que se confirme o no la infección.

Cuidados intensivos

Todo paciente confirmado con enfermedad por infección con el virus ébola debe ser atendido por especialistas en infectología y cuidados intensivos en unidades de biocontención, o en unidades de aislamiento que puedan brindar cuidados intensivos. Dada la letalidad de la infección y su gran transmisibilidad, el uso de medidas de contención de la infección y de protección personal son partes integrales del manejo del paciente.

• Minimizar el número de personal expuesto al paciente.
• Todo el personal debe usar equipo de protección total individual, después de recibir un entrenamiento completo en su uso, incluyendo su puesta y retirada.
• La puesta y retirada de la protección total individual debe ser supervisada.
• Usar locales y equipamiento exclusivo para los pacientes con enfermedad por infección del virus ébola.
• Uso de material desechable de ser posible

Medidas de soporte

• Para los pacientes que no tienen una enfermedad grave y no presentan vómitos, es preferible la hidratación oral.
• Para los pacientes con enfermedad severa, administrar reposición de volumen agresiva intravenosa para mantener el balance de hidratación y electrolitos.
  • Considerar el uso de catéter venoso central.
  • Ajustar la administración de fluidos, basados en un cuidadoso balance de las pérdidas. La reposición de potasio, magnesio y fosfato es esencial.
• Los pacientes con pérdidas sanguíneas significativas pueden requerir transfusiones de sangre o plaquetas.
• Utilizar oxigeno suplementario para mantener una adecuada oxigenación o ventilación mecánica en caso de fallo ventilatorio.
• Puede necesitarse el uso de vasopresores para mantener la presión sanguínea (no hay datos de una droga optima).
• Tratamiento sintomático de la fiebre, los vómitos yel dolor.
• Para los pacientes incapaces de alimentarse, es preferible la alimentación enteral a la parenteral.
• Tratamiento de las comorbilidades y las coinfecciones.

Utilización de medicamentos

• Monitorización:
  • Balance hidromineral estricto.
  • Electrocardiograma – ECG (vigilar prolongación delintervalo QT).
  • Oximetría de pulso.
• Complicaciones:
  • Coagulación intravascular diseminada.2. Shock.
  • Fallo multiorgánico.
  • Muerte.
• Pronóstico:
  • La mortalidad en los brotes epidémicos varia del 18.5% al 74%.
  • En los casos de fallecidos, los síntomas se hicieron más graves y la muerte ocurrió entre el día 6 a 16 de la enfermedad.
  • En los pacientes que se recuperan, la mejoría comienza en el día 6 de la enfermedad. Los pacientes que se recuperan tienen una convalecencia larga con fatiga severa, hasta recuperar su estado de salud anterior a la enfermedad.
  • Después de recuperado el paciente presenta una respuesta inmune por 10 años o más, pero no hay evidencia de inmunidad de por vida.
• Prevención:
  • Evitar el contacto con fluidos corporales; evitar el contacto con personas infectadas y participar en entierros o rituales funerarios que requieran tocar el cadáver.
  • Evitar los centros de salud donde son tratados los pacientes de ébola.
  • Evitar el contacto con murciélagos y primates no homínidos.
• Monitorizar la temperatura corporal y estado de salud por 21 días después del retorno; se debe acudir al médico ante cualquier alteración.

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