La importancia del ecocardiograma radica en el diagnóstico precoz de la cardiotoxicidad. Lo anterior permite al cardiólogo establecer los diferentes parámetros útiles en el campo de la patología presentada en el corazón. En consecuencia, se realizan y conocen estudios que requieren de este procedimiento médico, el cual será explicado a continuación.
Introducción
Las técnicas de imagen cardíaca, junto con los biomarcadores, constituyen un elemento clave en la monitorización de pacientes oncológicos, tanto para estratificar el riesgo de desarrollar complicaciones, como para el diagnóstico precoz y la monitorización posterior del tratamiento. También el seguimiento a largo plazo de los supervivientes al cáncer.
El ecocardiograma es una técnica de imagen en la que, a través de una sonda con múltiples cristales alineados, permite obtener grandes sectores de corte del corazón. Con esto se consigue una integración espacial de las estructuras cardíacas, tanto en 2 dimensiones como en 3 dimensiones. Permite evaluar la función sistólica, función diastólica, las válvulas, pericardio y grandes vasos adyacentes al corazón. La ecocardiografía es la técnica de imagen de elección para la evaluación inicial y el seguimiento de la función ventricular izquierda en pacientes tratados con fármacos potencialmente cardiotóxicos.
A diferencia de las técnicas de medicina nuclear, la tomografía computarizada no usa radiación y permite realizar una valoración global de la patología cardíaca. Aunque actualmente la técnica de referencia para cuantificar la función sistólica del ventrículo izquierdo es la resonancia cardíaca, su limitada disponibilidad, coste económico y el volumen de pacientes tratados de cáncer no permite su uso sistemático. Por lo tanto se considera al ecocardiograma como la técnica a realizar de primera elección por ser una técnica sencilla, disponible y segura.
Monitorización de complicaciones cardiovasculares
La ecocardiografía se ha convertido en una herramienta central para la detección del daño miocárdico precoz y subclínico por fármacos antitumorales. Es necesario recordar que los resultados de los estudios ecocardiográficos no solo van a ser evaluados por un experto en imagen cardíaca. Por ende, las conclusiones deben ser lo suficientemente cuidadosas como para no inducir a errores en el clínico que debe interpretar el estudio y es responsable de la prescripción de tratamientos antitumorales.
Función ventricular sistólica
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es el parámetro habitualmente utilizado para cuantificar la función sistólica. Es un indicador pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca. Se dispondrán de diferentes métodos ecocardiográficos para la cuantificación de la FEVI. No es aconsejable utilizar para la medición de la FEVI el método de Teichholz ni ningún otro método monoplanar. La FEVI, cuantificada por el método de Simpson biplano es el parámetro de función recomendado por el consenso de expertos, a pesar de las múltiples limitaciones que tiene asociadas.
La variabilidad en la determinación de la FEVI 2D oscila entre el 8 y el 11% en diferentes series, lo que limita su capacidad para detectar pequeños cambios en la función cardíaca. Cuando solo se dispone de eco 2D para la monitorización, es imprescindible revisar de forma cuidadosa las imágenes ecocardiográficas y compararlas con los estudios previos para reducir la variabilidad interobservador. También se recomienda el uso de contraste ecocardiográfico en caso de mala visualización de 2 o más segmentos.
La definición de disfunción ventricular por antitumorales está basada en la identificación de cambios evolutivos en la FEVI durante y después del tratamiento. En pacientes tratados con quimioterapia, la FEVI basal. Pero, sobretodo, la FEVI al final del tratamiento es un predictor de riesgo de desarrollo de disfunción ventricular en el seguimiento. Además, múltiples esquemas terapéuticos se modifican en función de la cuantificación de la FEVI.
Técnicas de deformación miocárdica
Uno de los objetivos de la estratificación de los pacientes oncológicos con factores de riesgo cardiovascular es disminuir el desarrollo de cardiotoxicidad. Para ello, uno de los focos se sitúa en el diagnóstico y tratamiento precoz de la disfunción ventricular izquierda. Sin embargo, el gran riesgo de esta estrategia es no llegar a tiempo. Cuando un paciente desarrolla caída de la FEVI, el daño miocárdico producido por la quimioterapia o radioterapia ya está establecido. Entonces las probabilidades de recuperación disminuyen con el paso del tiempo. Los biomarcadores cardíacos (principalmente, el uso de troponinas en pacientes tratados con antraciclinas, terapias anti HER2 o inhibidores de tirosin-quinasas) y los avances en el campo de la ecocardiografía, permiten diagnosticar cambios en la función ventricular en una fase más precoz, generalmente asintomática.
Función diastólica
Aunque se recomienda valorar la función diastólica en pacientes con cáncer y tratamiento activo, la información disponible sobre su correlación con el desarrollo de cardiotoxicidad es controvertida.
Estudios recientes, incluyendo metaanálisis, sugieren que la función diastólica presenta variaciones durante el tratamiento quimioterápico. Estos cambios pueden predecir el desarrollo posterior de disfunción sistólica en pacientes tratados con antraciclinas y/o trastuzumab. Sin embargo, hay otros estudios con resultados contrapuestos. Estos resultados divergentes podrían explicarse, en parte, por el limitado número de pacientes incluidos en los estudios publicados, por la heterogeneidad en los métodos de imagen y/o por la inconsistencia en los criterios de clasificación de la función diastólica.
Recientemente, se ha publicado un estudio prospectivo por Upshaw et al. que incluía a 362 pacientes con cáncer de mama tratados con antraciclinas, trastuzumab o antraciclinas, seguidas de trastuzumab. Ha sido el primer estudio que evaluaba la evolución de la función diastólica durante los diferentes regímenes de tratamientos utilizados en el cáncer de mama. El estudio incluía a pacientes relativamente jóvenes (mediana de edad de 49 años, con sobrepeso -IMC de 26 kg/m2- de los cuales 1 de cada 3 presentaban hipertensión arterial o diabetes). En un seguimiento máximo de 6,5 años un 71% de los pacientes con función diastólica normal o indeterminada antes de la quimioterapia, desarrollaron disfunción diastólica.
Otros contextos clínicos
Junto con la insuficiencia cardíaca, la cardiopatía isquémica es una de las manifestaciones más frecuentes de la cardiotoxicidad por antitumorales. Mientras que el valor de la ecocardiografía transtorácica en este escenario se limita a la detección de anomalías regionales de la contractilidad segmentara, el uso de la ecocardiografía de estrés se ha posicionado como una técnica con evidentes ventajas frente otras usadas habitualmente en la evaluación de la enfermedad coronaria.
Presenta una mayor exactitud diagnóstica comparada con la ergometría. Sobre todo en presencia de alguna anomalía del ECG o trastorno de conducción. Frente al TAC presenta la ventaja de ser una técnica libre de radiación ionizante. Además, el ejercicio es el estrés más fisiológico, reproduciendo con mayor fiabilidad la actividad habitual de los pacientes. Permite evaluar además otros parámetros valiosos como la capacidad funcional, respuesta tensional o la aparición de arritmias.
Los documentos de consenso sobre cardio-oncología recomiendan la evaluación con pruebas de detección de isquemia en pacientes asintomáticos a los 5 y 10 años de haber recibido radioterapia torácica a dosis altas. Sin embargo, es importante tener en consideración que esta recomendación está basada exclusivamente en un consenso de expertos.
Práctica clínica
El valor de FEVI que indican el consenso nacional de cardio-oncología para el diagnóstico de cardiotoxicidades la reducción sintomática o asintomática de la FEVI> 10% respecto a la basal, con FEVI final < 53% en caso de ecocardiografía 2D. Respecto al strain longitudinal, cuyos valores de normalidad se encuentran entre -18% y -22% (dependiendo de las casas comerciales), ha sido incorporado en las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE) y de la Sociedad Europea de Imagen Cardíaca (EACVI). Es mássensible que la FEVI para identificar un daño estructural cardíaco subclínico (estadio B de insuficiencia cardíaca).
Se considera como factor predictor de cardiotoxicidad si desarrolla un descenso de, al menos, del 15% respecto al valor basal del GLS. Los documentos recomiendan evaluar los cambios relativos en el GLS, en lugar de valores absolutos, siempre realizando la determinación con el mismo equipo y software de cuantificación.
La evaluación cuantitativa de la fracción de eyección el ventrículo izquierdo y la función diastólica, así como el strain longitudinal global es una práctica recomendada por la sociedad Americana de Oncología, la ASE, la Sociedad Europea de Imagen Cardíaca y la Sociedad Europea de Cardiología. Durante el seguimiento debido a la variabilidad inter e intraobservador, se recomienda la comparación con medidas previas en aquellos pacientes que se haya utilizado los mismos métodos de imagen. Debe realizarse un ecocardiograma basalmente y al final del tratamiento en el caso de recibir tratamiento con antracilinas, cada 3 meses en caso de recibir trastuzumab o un inhibidor de la tirosin kinasa.
¿Qué se recomienda?
Para todas las disciplinas sanitarias se recomienda ampliar la barrera de conocimientos específicos y actualizar la información sobre el tema que se quiera tratar. En el caso de la cardiología, existen muchos abordajes y perspectivas con respecto a este ámbito médico.
Por ejemplo, el Máster en Cuidados Críticos Cardiovasculares en el Servicio de Urgencias o el Máster en Diagnóstico y Tratamiento en Cardiología Pediátrica y Cardiopatía Congénitas reflejan de qué manera TECH Universidad Tecnológica ha incluido el estudio del corazón dentro de su repertorio de programas. De diferentes maneras y con la mejor tecnología educativa, estas opciones (así como todas las demás) tiene como objetivo capacitar al estudiante para que obtenga todas las herramientas necesarias que lo acerquen a la excelencia práctica.
Sin embargo, hoy recomendamos con más empeño la oportunidad que ofrece el Máster en Cardiología Oncológica. En él se atiende de forma asertiva a la susceptibilidad individual de cada paciente, al mecanismo de acción de la terapia, a la capacidad de detección precoz y a la instauración de todos los tratamientos dirigidos que pueden aplicarse según sea el caso que se presente.
