Infecciones en el paciente inmunodeprimido

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Las inmunodeficiencias son alteraciones de uno o varios componentes del sistema inmune, que originan una susceptibilidad aumentada a las infecciones. Por un lado, las infecciones en el paciente inmunodeprimido pueden presentarse, y en algunos casos llegar a ser severas. Además de los microorganismos patógenos comunes, los niños inmunodeprimidos son susceptibles a organismos considerados avirulentos en personas sanas.

• La aparición de uno u otro de estos agentes etiológicos dependerá de las células del sistema inmune que se vean afectadas.
• Los microorganismos causantes de las infecciones pueden ser orientativos de la enfermedad inmune.

¿Cuándo sospechar de una inmunodeficiencia primaria?

Las inmunodeficiencias primarias (IP) son poco comunes y, por ello, es fácil que se produzca un retraso en su diagnóstico que puede tener graves consecuencias para los niños. A continuación en la presentación clínica, se muestran signos que pueden hacer sospechar de una IP cuando se cumplen al menos dos de ellos. La International Union of Immunological Society publica listas con todas las inmunodeficiencias primarias y en este momento hay más de 250 descritas.

Presentación clínica

Las manifestaciones clínicas de las infecciones en pacientes inmunodeprimidos difieren de la población general en qué son más graves, recurrentes, responden mal al tratamiento y tiene un curso atípico. Estas dependen normalmente del trastorno inmunitario subyacente. En general, los trastornos graves de células T se manifestarán durante los primeros meses de vida. Las deficiencias de células B a partir de 6-8 meses de edad (desaparición de las inmunoglobulinas transferidas desde la madre). Manifestaciones clínicas más frecuentes:

• Aparato respiratorio:
  • Otitis y sinusitis de repetición.
  • Neumonías.
    • >2 en un año.
    • Cavitaciones: sospecha de S. aureus.
  • Bronquiectasias.
    • Asocian inicialmente a S. pneumoniae y Hib.
    • Secundarias: P. aeruginosa.
• Diarrea crónica o recurrente que implica alteraciones del crecimiento y desnutrición.
• Abscesos.
  • Recurrentes de partes blandas o viscerales espontáneos.
• Osteomielitis y adenitis.

Diagnóstico

• En el caso de infecciones recurrentes se realizarán exploraciones complementarias para descartar alteraciones inmunológicas.
• Es vital identificar que rama del sistema inmune está afectada para tomar medidas terapéuticas y profilácticas adecuadas.
• Aplicar todos los medios posibles para hacer el diagnóstico etiológico de la infección. Para ello, es necesario la obtención de líquidos biológicos y, si es necesario, otros procedimientos invasivos como, el lavado bronco alveolar, endoscopias del tubo digestivo, biopsias pulmonares o de tejidos, etcétera.

Historia clínica

• Realizar una historia clínica exhaustiva y minuciosa del paciente y de sus familiares que permita confirmar infecciones recurrentes.
• Es importante corroborar que el tratamiento ante los episodios infecciosos previos fue el adecuado y bien cumplimentado. Para ello será necesario establecer:
  1. Fecha, duración y localización de la infección.
  2. Exploraciones complementarias realizadas para el diagnóstico.
  3. Gravedad de los episodios (necesidad de respiración asistida, drogas vasoactivas).
  4. Vía de administración y duración de los tratamientos.
  5. Necesidad de intervención quirúrgica y capacidad de respuesta del paciente ante la infección.
  6. Relación temporal de los episodios.

Pruebas complementarias

Son necesarias para confirmar las sospechas diagnósticas tras la historia clínica y la exploración física y para aportar una orientación en el diagnóstico. (Tabla 5) (Figura 3). Se pueden realizar otras pruebas más específicas para descartar enfermedades como:

• Fibrosis quística: (prueba de sudor).
• VIH: serología del VIH (y pruebas de PCR, dependiendo de la edad del paciente).
• Enfermedad drepanocítica, talasemia: electroforesis de hemoglobina.
• Deficiencia del complemento terminal: medir la actividad hemolítica total del complemento (CH50).

Es importante tener en cuenta la presencia de alteraciones congénitas y adquiridas que puedan ir asociadas a una IP (enfermedades pulmonares crónicas, presencia/ausencia de timo, situs inversus, anomalías anatómicas, aspiración de cuerpo). Para ello será necesario realizar pruebas de imagen.

Tratamiento de las infecciones

• Consideraciones generales
  • Necesario inicio precoz de la terapia antimicrobiana.
  • Dependerá del tipo de inmunodeficiencia, del cuadro clínico del paciente y epidemiología y patrón de resistencia local.
  • Tratamiento más prolongado que en pacientes sanos (incluso meses).
  • Tratamiento empírico: combinación de antibióticos, antifúngicos, e incluso antivirales, para evitar la muerte del paciente.
  • Simplificar tratamiento tras identificar el agente etiológico para evitar selección de resistencias bacterianas.
• Otras consideraciones:
  • Pacientes con déficit en células T y neumonía:
    • Tratamiento empírico: incluir cobertura para P. jirovecii, bacterias capsuladas e incluso citomegalovirus.
    • Estación gripal: Oseltamivir (aunque prueba detección sea negativa).
• Pacientes con deficiencias humorales:
  • Necesidad de prevención con:
    • Terapia sustitutiva con gammaglobulinas, IV cada 2-4s o subcutánea cada 1-2s.
• Enfermedad crónica granulomatosa:
  • Antibióticos que penetren en el interior de los fagocitos, donde las bacterias pueden persistir (quinolonas útiles).
  • Drenaje abscesos.
• Infecciones respiratorias persistentes con tratamiento sustitutivo de Ig:
  • Tratamiento antibiótico profiláctico coadyuvante:
    • Amoxicilina.
    • Azitromicina (antibiótica +antiinflamatoria) 3 v/s.
• Bronquiectasia:
  • Cultivos periódicos (buscando Pseudomonas).
  • Aerosoles de colimicina o trobamicina.
• Pacientes con cáncer neutropénico febril:
  • Cobertura para patógenos grampositivos y gramnegativos, incluyendo P. aeruginosa. – Glicopéptidos solo ante sospecha de infección por grampositivos (por ejemplo, infección del catéter venoso central).
  • Reevaluación diaria y adaptación de la terapia antimicrobiana según hallazgos.
  • Si fiebre refractaria a pesar de antibióticos de amplio espectro > 4-5 días, se debe iniciar tratamiento antimicótico empírico.
  • No se recomienda administración rutinaria de antivirales sin evidencia de enfermedad viral. En pacientes con neutropenia secundaria a tratamientos quimioterápico, el posible germen causante de la infección, estará relacionado con la respuesta al tratamiento empírico protocolizado.

Prevención de las infecciones

Dada la elevada morbimortalidad de las infecciones en los pacientes con IP, las medidas preventivas son muy importantes. Evitar la exposición a patógenos:

• Instruir al paciente, familiares y personal sanitario sobre la importancia del lavado de manos con geles de alcohol.
• Mantener buena higiene bucal (controles orodentales >2 año).
• Si hay riesgo de infección por Aspergillus deben evitarse ambientes como establos, lugares de almacenamiento de heno, zonas de construcción y movimientos de tierra.
• Pacientes con deficiencia de células T: aislamiento estricto.
• Evitar Cryptosporidium algunos autores recomiendan el uso de agua embotellada.

Vacunación de pacientes, familiares y personal médico:

• Para prevenir la transmisión es primordial la puesta al día de los calendarios de vacunación y la inmunización.
  • La vacuna frente a influenza es muy recomendable en niños inmunocomprometidos (excepto la vacuna atenuada).
  • Los contactos domiciliarios de niños inmunocomprometidos deben recibir inmunización, en particular contra la influenza y el VZV.2
  • Los familiares que han recibido vacuna atenuada frente a la gripe deben evitar el contacto estrecho con el paciente inmunodeprimido durante 1-2 semanas.
• Deficiencias en células T (celulares y humorales): están contraindicadas todas las vacunas de microorganismos vivos atenuadas.
• Deficiencias de células B: se recomienda vacunación frente S. pneumoniae y N. menigitidis, para aumentar la protección y las deficiencias graves de anticuerpos. Contraindicadas las vacunas de microorganismos vivos como la polio, varicela, vacuna intranasal de la gripe, vacunas de rotavirus, vacuna fiebre amarilla, vacuna oral fiebre tifoidea.
• Niños gravemente inmunocomprometidos (ej. tratamiento con quimioterapia para neoplasia maligna o tratamiento inmunosupresor frente a receptores por EICH (enfermedad de injerto frente al huésped) en pacientes con trasplante de médula ósea): están contraindicadas todas las vacunas de microorganismos vivos atenuadas.

El profesional y el cuidado de los pacientes vulnerables

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