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El trastorno bipolar, también conocido síndrome maníaco-depresivo, consiste en una alteración de los mecanismos que regulan el estado de ánimo. En consecuencia, la persona que lo padece experimenta cambios bruscos de ánimo que se exceden a los altibajos habituales producidos de forma natural en la gente. Se trata de un trastorno de la personalidad bastante complejo, el cual será explicado a continuación.
Se caracteriza por episodios periódicos de exaltación anímica (manía o hipomanía). Cursan con ánimo eufórico, excitabilidad e irritabilidad. Se alternan con episodios periódicos de síntomas depresivos clásicos como pérdidas de interés por sus actividades usuales, dificultad para concentrarse, gran apatía, etc. Algunos pacientes presentan fases mixtas en las que coexisten síntomas maniacos y depresivos.
Epidemiología
La incidencia del trastorno bipolar es de 9-15/cien mil/año para los hombres y 7-32/cien mil/año para las mujeres. Según un estudio realizado por Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos, la prevalencia de la enfermedad es de 1% para el trastorno bipolar I y de un 0,5 % para el trastorno bipolar II.
Una observación casi universal, independientemente del país o la cultura: el sexo del paciente no parece influir. Se observa la misma prevalencia en ambos sexos, sobretodo en el trastorno bipolar I. Si bien es más frecuente que la enfermedad inicie en forma de manía en los hombres, y en forma de depresión en las mujeres.
La edad de inicio de trastorno bipolar I abarca un intervalo amplio que va desde la infancia (a partir de los 5-6 años de edad. Sin embargo, es poco común que se manifieste antes de los 12 años) hasta los 50 años, o incluso más tarde en algunos casos. La media es sobre los 30 años.
Etiología
Factores biológicos
Neuroquímica
Los datos aportados por numerosos estudios concuerdan en que los pacientes con trastornos en el estado de ánimo presentan anormalidades en los metabolitos de las aminas biógenas (como el ácido 5-hidroxindolacético, 5-HIAA, el ácido homovanílico, HMV, y el 3-metoxi-4- hidroxifenilglicerol, MHPG) en sangre, orina y líquido cefalorraquídeo. De manera que se podría decir que existe una correlación entre las alteraciones de las aminas biógenas y los trastornos del estado de ánimo.
La noradrenalina y la serotonina son los dos neurotransmisores implicados más habitualmente en la fisiopatología de los trastornos del estado de ánimo. Aunque también hay pruebas que indican la existencia de anormalidades en la regulación de la dopamina y la acetilcolina. Desde el punto de vista bioquímico, en el trastorno bipolar existe una disfunción del hemisferio cerebral no dominante. También un desequilibrio adrenérgico-colinérgico con elevación de los niveles de noradrenalina a nivel de las sinapsis neuronales.
Durante un episodio maniaco, los niveles de MHPG (3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol) están elevados, especialmente si el episodio ha sido desencadenado por un factor estresante. Pero cuando se encuentra ante un episodio depresivo en un trastorno bipolar I, los niveles de MHPG están disminuidos. Incluso son más bajos que los niveles detectados en una depresión unipolar.
Neuroendocrinología
El hipotálamo es esencial en la regulación de los ejes neuroendocrinos. Recibe muchos mensajes neuronales que utilizan aminas biógenas como neurotransmisores. Se han observado diversas anormalidades en la regulación neuroendocrina del paciente con trastornos del estado de ánimo. Por tanto, el funcionamiento alterado de los sistemas neuroendocrinos podría ser el resultado de un mal funcionamiento de las neuronas que contiene aminas biógenas.
Aunque es posible que una alteración neuroendocrina concreta (por ejemplo el eje tiroideo o adrenal) esté implicado de forma casual en un trastorno del estado de ánimo, es más probable que tal disfunción refleje un trastorno cerebral subyacente.
Los ejes neuroendocrinos que han despertado mayor interés son el tiroideo y el adrenal. En los pacientes que presentan este trastorno se han encontrado alteraciones en el eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo, existiendo una respuesta exagerada de la TSH a la TRH. Por otro lado, varios autores han encontrado una alta prevalencia de hipotiroidismo en pacientes bipolares con ciclaje rápido (60% a 90%) y resistentes al tratamiento.
Genética
Los datos indican que un factor genético está claramente implicado en el desarrollo de este trastorno, pero que el patrón de transmisión sigue mecanismos complejos.
La mayoría de los autores acepta hoy en día que el trastorno afectivo bipolar es una enfermedad genética que exhibe una heterogeneidad genética no alélica. Posee diferentes genes afectados en diferentes individuos, pero produce un trastorno clínico similar. La transmisión del trastorno bipolar no depende del sexo del paciente. Un estudio de «linkage» genético encontró la anticipación. Se trata de una disminución en la edad de inicio y un incremento en la severidad de la enfermedad con generaciones sucesivas.
En estudios de ligamiento, se ha manifestado que existe asociación entre el trastorno bipolar I y los marcadores genéticos que se han encontrado en los cromosomas 5,11 y X. Un trabajo realizado en 1987, entre los miembros de una familia Amish del orden antiguo, indicó una relación entre el trastorno bipolar I y el brazo corto del cromosoma 11. Pero no existen estudios posteriores que hayan replicado tal hallazgo. En un reanálisis posterior se mostró la desaparición de la evidencia para el linkage.
Anatomía
Cuando se evidencian lesiones estructurales que desencadenan síntomas maníacos, éstas se ubican generalmente a nivel de la región basotemporal, estructuras paratalámicas y lóbulo frontal medial inferior. Los estudios realizados con técnicas de neuroimagen muestran:
PET
Debe su nombre a las siglas inglesas Positrón Emisión Tomography. Es decir, tomografía por emisión de positrones. Es una técnica no invasiva que diagnostica a través de la imagen. Mide el metabolismo de los tejidos y también de los órganos. Se emplea frecuentemente para detectar tumores, problemas cardiológicos, psiquiátricos y neurológicos. También se utiliza para conocer el funcionamiento del cerebro, así como diferenciar su actividad tanto en reposo como en actividad. Es una prueba un tanto claustrofobia y pesada, ya que el paciente debe permanecer en absoluto estado de inmovilidad de dos a tres horas. Al paciente no se le irradia, siendo la cantidad inyectada muy pequeña, que frecuentemente es un “trazador” denominado F-18 (como los aviones de combate).
SPECT
Corresponde a Single Photon Emisión Computed Tomography. Puede tomar imágenes de zonas del encéfalo para así saber qué cantidad de fármaco está penetrando en las distintas regiones en las que se quiere actuar. La esquizofrenia, la depresión y la ansiedad han sido los cuadros en los que más se ha investigado.
RNM
Se evidencia disminución bilateral del lóbulo temporal medial (controversial) y aumento de los ventrículos laterales (o rango ventrículo/cerebro aumentado) principalmente en varones. Es de carácter progresivo (debido tal vez al efecto de la hipercortisolemia que conduce a disminución de los receptores de glucocorticoides y a la muerte celular). Presenta hiperintensidades subcorticales.
Factor psicosocial
Acontecimientos vitales y stress ambiental
Una observación clínica clásica, reiteradamente confirmada, indica que los acontecimientos estresantes preceden con más frecuencia a los primeros episodios tanto del trastorno depresivo mayor como del trastorno bipolar I. Una de las teorías propuestas para explicar esta observación es que el stress que acompaña al primer episodio produce cambios en la biología cerebral. Estos cambios de larga duración pueden producir variaciones en el funcionamiento de diferentes neurotransmisores y sistemas de señales intraneuronales. Al tiempo, variaciones que implican pérdidas neuronales y una disminución exagerada de conexiones sinápticas. Como consecuencia, la persona resulta más vulnerable para sufrir episodios posteriores de trastornos del estado de ánimo, incluso sin factores estresantes externos.
Familia
Algunos artículos teóricos y numerosos casos individuales se han interesado por la relación entre el funcionamiento familiar, el inicio y el transcurso del TAB. Algunos trabajos indican que la psicopatología observada en la familia, cuando un paciente diagnosticado es sometido a tratamiento tiende, a permanecer tras la recuperación del paciente.
El grado de psicopatología de la familia puede afectar a la tasa de mejoría, las recaídas y la adaptación tras la recuperación del paciente. Los datos clínicos recalcan la importancia de evaluar la vida familiar del paciente e identificar los posibles factores estresantes relacionados con el entorno familiar.
Factores de personalidad premórbidos
No existe ninguna evidencia que indique que un determinado trastorno de la personalidad se relacione con el desarrollo posterior de un trastorno bipolar I. Sin embargo, el riesgo resulta mayor en las personas con un trastorno distímico y ciclotímico.
Manifestaciones clínicas
El primer episodio de un paciente con trastorno bipolar puede ser maníaco, hipomaníaco, mixto o depresivo. Hasta dos tercios de los pacientes presentan un episodio depresivo como primera manifestación del trastorno. Este episodio depresivo suele darse con características atípicas como retardo psicomotor e hipersomnia, durando unas pocas semanas o meses. Cuando el episodio depresivo presenta características psicóticas, se da en edades tempranas (pubertad) o es secundario a un parto, la predictibilidad de un curso bipolar es mayor aún.
El otro tercio de los pacientes exhibe un episodio maníaco psicótico severo con características esquizofreniformes como primera manifestación. En algunos casos, un trastorno distímico o ciclotímico puede preceder por años al TBP. La edad de inicio para el primer episodio maníaco es cercana a los 20 años [15 a 19 años] (a veces antes de los 7 o después de los 70). Duran de pocas semanas a varios meses (3 a 6), siendo más abruptos y cortos que los episodios depresivos mayores.
En el adolescente, la manía es a menudo caracterizada por estados afectivos mixtos, de rápido ciclaje, irritabilidad (más que ánimo exaltado) y psicosis. Aunque algunos pacientes experimentan sólo episodios maníacos, la mayoría terminará por presentar uno o más episodios depresivos y un tercio presentarán episodios mixtos. En un 50-60% de los casos, un episodio depresivo mayor precede o sigue a un episodio maníaco inmediatamente, sin aparecer un período de eutimia.
El episodio depresivo de los trastornos bipolares suele ser más corto que los episodios de los pacientes con trastorno unipolar. Se presenta con características más atípicas como hipersomnia y retardo psicomotor. Tiene un inicio más temprano e intervalos más cortos entre un episodio y otro.
Síntomas maníacos
El síntoma clave de un episodio maníaco es el estado de ánimo elevado, expansivo irritable. Este estado de ánimo eufórico puede ser contagioso y causar algunas veces una negación contratransferencial de la enfermedad en el clínico.
En muchas ocasiones el primer síntoma es la reducción de las horas de sueño. El paciente siente menos necesidad de dormir y se levanta de madrugada lleno de energía con numerosas ideas y proyectos que quiere poner en marcha. Desarrolla una actividad inusual, emplea su tiempo en actividades que hasta ese momento nunca le habían llamado la atención. Está exageradamente alegre, hablador, sociable, frecuentemente resulta avasallador e indiscreto. Se excede en los gastos que realiza.
Su naturaleza desinhibida se refleja en las llamadas de teléfono excesivas, normalmente conferencias y a horas intempestivas. El juego patológico, la tendencia a desnudarse en espacios públicos, vestirse o ponerse joyas de colores llamativos y extrañas combinaciones, y la inatención a pequeños detalles (como no colgar el teléfono) son síntomas característicos. Actúan de manera impulsiva y al mismo tiempo con un sentimiento de convicción y resolución. El paciente se preocupa con frecuencia por ideas de índole religiosa, política, económica, social, sexual o persecutoria. Pueden llegar a convertirse en complejos sistemas delirantes.
Hipomanía
Los síntomas hipomaniacos son similares a los de la manía pero menos intensos. No conllevan una grave distorsión de la conducta ni requieren ingresos hospitalarios. Nunca se presentan síntomas psicóticos.
La hipomanía cursa con estado de ánimo expansivo que aparece sin motivación desencadenante. Puede durar varias semanas y suele agravarse con el paso del tiempo. El estado hipomaníaco puede ser muy agradable. Si es moderado, favorece que la persona aumente se capacidad creativa, su nivel de actividad, mayor capacidad de liderazgo. Sin embargo, no es estable. Lo habitual es que empeore, pudiendo evolucionar hacia un estado maniaco, un episodio mixto o una depresión súbita.
Depresión
El humor deprimido, la pérdida de interés y de la capacidad para disfrutar son los síntomas claves para la detección de la depresión. Los pacientes suelen comentar que se sienten tristes, desesperanzados, sumidos en la melancolía o inútiles. Describen con frecuencia un dolor emocional muy agudo, a veces acompañado de incapacidad para llorar. Es un síntoma que disminuye cuando experimenta una mejoría.
Dos tercios de los pacientes deprimidos se plantean el suicidio y entre un 10% y un 15% llegan a cometerlo. Sin embargo, algunas veces los pacientes parecen no ser conscientes de su depresión y no se quejan, aunque se aíslen claramente de su familia y amigos y abandonen actividades de las que antes disfrutaban.
Síntomas mixtos
Se caracterizan por la presencia simultánea de síntomas maníacos y depresivos en una combinación que es inestable. No es fija en duración ni en tiempo. Se observan disforia, rabia, ataques de pánico, habla apresurada, agitación, ideación suicida, insomnio severo, grandiosidad, hipersexualidad, ideas de persecución y confusión. Pueden durar desde pocas semanas a varios meses. Tienden remitir a un período con pocos o ningún síntoma de episodio depresivo mayor. Generalmente da paso a un cuadro crónico y recurrente en el que los pacientes exhiben un mayor riesgo por el consumo de sustancias de abuso con poca respuesta al tratamiento.
Manía disfórica
El episodio mixto puede ser definido como la presencia simultánea de síntomas maníacos y depresivos. Su aparición es más frecuente en individuos jóvenes y en mayores de 60 años con trastorno bipolar. Son más comunes en hombres que en mujeres. Su comienzo es más gradual que el de un episodio maníaco puro. Puede evolucionar a partir de un episodio maníaco o de un episodio depresivo (71% de las veces) o ser la primera manifestación.
La manía disfórica parece pertenecer a un subtipo de manía de mayor severidad. Estos pacientes tienen un mayor número de hospitalizaciones durante el curso de la enfermedad. También un mayor grado de depresión en las escalas de Hamilton para depresión durante el punto más severo del cuadro.
Desde el punto de vista bioquímico, algunos datos demuestran un aumento de norepinefrina en el LCR, igual al de otros pacientes maníacos, además de una correlación directa con el grado de ansiedad y disforia.
Ciclador rápido
Un 15% a 20% de los pacientes, principalmente mujeres (70%-90%, quizá por el efecto de las hormonas gonadales sobre el ciclo circadiano), con trastorno bipolar son cicladores rápidos. Presentan 4 o más episodios de depresión, manía o hipomanía al año, a veces sin períodos de eutimia.
Algunas veces el número de episodios es muy elevado. Pueden presentarse incluso fases de días u horas (ciclaje ultrarrápido y ultra-ultrarrápido). El ciclado rápido se presenta más tardíamente en la enfermedad (80%) y se inicia más frecuentemente con un episodio depresivo. No parece haber un patrón familiar en su presentación. Son factores que favorecen su aparición el hipotiroidismo, la menopausia, las epilepsias del lóbulo temporal, el retardo mental, el consumo de sustancias psicoactivas y medicaciones antidepresivas.
Manía confusional
Es considerada una de las variaciones más atípicas. Junto a los síntomas afectivos y motores, aparecen desorientación temporoespacial y alucinaciones visuales vívidas no secundarias a factores tóxicos o metabólicos. El posturismo y el negativismo han sido reportados en manía, así como un estado confusional crónico (pseudodemencia). El tono afectivo es muy oscilante, pudiendo variar desde la euforia hasta la disforia intensa. La actividad psicomotora se hace muy bizarra: los sujetos se arrastran, husmean, hacen intentos impulsivos de suicidio, se quitan la ropa y pierden completamente la asociación ideativa. Bond, en 1980, crea y utiliza como criterios clínicos para distinguirla de otras manías, los siguientes:
- Comienzo agudo con o sin signos de irritabilidad, insomnio o aislamiento emocional.
- Presencia de síntomas maníacos o hipomaníacos en algún momento de la crisis.
- Desarrollo de signos y síntomas de Delirium.
- Antecedentes personales de manía o depresión.
- Antecedentes familiares de enfermedad afectiva.
- Respuesta al tratamiento convencional de la manía.
- Presentación intermitente.
Psicosis
Un primer episodio psicótico en un individuo suele corresponder en su mayoría (55%) a un trastorno bipolar I. Hasta un 50% de los episodios maníacos están acompañados de una idea delirante, 15% de una alucinación y 20% de un trastorno formal del pensamiento. Las ideas delirantes pueden ser de grandeza (47%), de persecución (18%). La manía psicótica con delirios incongruentes con el estado de ánimo tiene un mal pronóstico.
Manía secundaria
Cuando un paciente sin historia de trastorno afectivo llega a presentar un episodio maníaco por primera vez a los 40 años de edad o más, se debe descartar la presencia de un factor orgánico o el consumo de sustancias psicoactivas o medicamentos. Igualmente, cuando los síntomas maníacos se presentan en un prepúber, es más factible encontrar una alteración neurológica.
Se encuentran pacientes con manía secundaria a: esteroides, estimulantes del sistema nervioso central y derivados (anfetaminas, fenmentrazina, metilfenidato, cocaína, Levodopa e IMAOs como la isoniazida y la procarbazina), toxinas, causas metabólicas (post-hemodiálisis y postoperatorio), infecciones (postinfluenza, fiebre Q, neurosífilis y postencefalitis), neoplasias (meningioma parasagital, espongioblastoma polar y craneofaringioma) y epilepsias (después de resección quirúrgica de un aneurisma de la arteria basilar).
¿Cómo intervenir en estos trastornos?
Los rasgos de la personalidad se consideran anormales sólo en la medida en que resultan conflictivos para el sujeto o la sociedad. Y, con el fin de generar un bienestar social para los sujetos, TECH Universidad Tecnológica se ha puesto en la tarea de capacitar estudiantes con el fin de intervenir en cualquier escenario de dificultad psicológica.
El Máster en Intervención Psicológica en Trastornos de la Conducta Alimentaria y el Máster en Intervención Psicológica de los Trastornos Psicosomáticos, entre otros, profundizan en temas que no resultan sencillos ni rápidos a la hora de establecer un diagnóstico diferencial. Sin embargo, por eso mismo es que funcionan como herramientas eficaces de especialización académica, al igual que el Máster en Intervención Psicológica en los Trastornos de la Personalidad y Psicosis, en el que el estudio de las enfermedades mentales es de suma importancia en la práctica médica.
