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El paciente renal en urgencias a menudo es afectado por la Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT). Esta es una patología frecuente en urgencias y emergencias, la cual genera múltiples complicaciones que motivan el ingreso de los pacientes que la padecen. Por esto es que merece una atención especial del personal médico y enfermero. Estos pacientes son más vulnerables que la población general a sufrir cualquier enfermedad y al estrés fisiológico. Mismo que en mayor o en menor medida se impone, lo cual puede conducir a una mayor morbimortalidad que debe ser identificada y tratada. Lo anterior, mejorando la calidad de vida de estos pacientes y reduciendo la utilización de recursos hospitalarios.
Según la bibliografía revisada, los trabajos de investigación realizados en los servicios de urgencias estudian principalmente pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Renal Aguda (IRA) y no pacientes crónicos descompensados.
Según diferentes estudios se dispone de información limitada respecto a las complicaciones agudas de patologías crónicas como la IRCT. Por esto, algunas de ellas son potencialmente prevenibles; ya que el éxito de la terapia de reemplazo renal requiere del autocuidado de los pacientes y su entorno. Así como la necesidad de ciertas adaptaciones a la limitación que causa la enfermedad. Los problemas más comunes que requieren intervención urgente son la hiperpotasemia grave y la sobrecarga sintomática de volumen.
Motivos de ingreso en urgencias del paciente renal
La insuficiencia renal es una alteración de la función de los riñones en la cual estos son incapaces de excretar las sustancias tóxicas del organismo de una forma adecuada. La insuficiencia renal se puede clasificar en dos categorías diferentes:
- Insuficiencia renal aguda (IRA): Es la rápida disminución de la capacidad de los riñones para eliminar las sustancias tóxicas de la sangre, llevando a cabo una acumulación de productos metabólicos de desecho en la sangre. Las causas que pueden producir una IRA son lesiones en los riñones, suministro insuficiente de sangre en los riñones u obstrucción de la orina.
- Insuficiencia renal crónica (IRC): Es la disminución lenta y progresiva de la función renal que conlleva la acumulación de productos metabólicos de desechos en la sangre. Las causas que pueden producir una IRC son obstrucción del tracto urinario, glomerulonefritis, anomalías de los riñones, hipertensión arterial, diabetes mellitus o trastornos autoinmunitarios (lupus eritematoso).
Tras la revisión bibliográfica se encontró una clasificación que divide las complicaciones en:
- Trastornos de electrolitos y ácido básicos.
- Complicaciones cardiovasculares.
- Complicaciones hematológicas.
- Las complicaciones neurológicas.
- Complicaciones infecciosas.
- Complicaciones dialíticas.
- Otras complicaciones.
Entre los cuadros clínicos urgentes más ligados a la insuficiencia renal, ya sea en fase aguda o cuando la enfermedad está en fase terminal, se encuentra la hiperpotasemia y el edema agudo de pulmón (EAP). Estas patologías representan las urgencias más comunes en los enfermos renales incluidos en los programas de diálisis, por lo que se centrará más en el estudio de estas dos complicaciones.
El paciente renal en urgencias: trastornos de electrolitos y ácido básicos
Acidosis metabólica
Es el trastorno más frecuente asociado a IRCT definida como un trastorno metabólico en el que el PH arterial es menor de 7,35 con niveles de bicarbonato menor de 22 mEq/l. En caso de acidosis metabólica severa se administrará bicarbonato de sodio, pero en pacientes con respuesta hiperventilatoria insuficiente el otro método de corrección es la hemodiálisis.
Hiperpotasemia
- Definición: La hiperpotasemia se presenta cuando el nivel de potasio en el torrente sanguíneo es más alto de lo normal (>5,5 mEq/l)3. Constituye la alteración electrolítica más importante por su potencial gravedad pudiendo determinar alteraciones en la conducción cardíaca y arritmias potencialmente letales. Es un problema prevalente en la práctica clínica y forma parte de los trastornos del medio interno que se asiste con más frecuencia en los servicios de urgencia.
Dentro de los pacientes en diálisis la mortalidad debida a hiperpotasemia ha sido estimada entre 3,1 por 1.000 pacientes por año. Esto puede estar relacionado con un aumento en el potasio total del organismo o con la secreción excesiva de potasio desde las células hacia el torrente sanguíneo. Los riñones normalmente eliminan el exceso de potasio del cuerpo. - Signos y síntomas: El electrocardiograma es la mejor prueba diagnóstica, junto con la analítica, para valorar la cardiotoxicidad del nivel de potasio en sangre. Entre los síntomas que se pueden encontrar en un paciente con hiperpotasemia están la parestesia y debilidad muscular o parálisis fláccida. La hiperpotasemia grave provoca parálisis muscular (bradicardia o parada cardíaca en los casos más graves). Las manifestaciones clínicas que revisten mayor gravedad son las alteraciones en la conducción cardíaca y la parálisis muscular. Habitualmente cuando existen síntomas musculares se pueden evidenciar cambios electrocardiográficos característicos.
Complicaciones cardiovasculares.
Urgencia hipertensiva
Elevación brusca y severa la presión arterial en enfermo asintomático o con síntomas inespecíficos, sin daño visceral y que precisa de reducción gradual de las cifras tensionales en el plazo de 24 h con medicación oral.
Emergencia hipertensiva
Hipertensión arterial por lo general muy severa que se acompaña de daño orgánico claro como encefalopatía, ACV, Insuficiencia cardíaca congestiva o angor, aneurisma discente… Que pone en peligro la vida del paciente y que necesita reducción inmediata de la PA por vía intravenosa.
Pericarditis
Su incidencia ha disminuido en los últimos años. El tratamiento sustitutivo precoz, el incremento del tiempo de diálisis y la mejora del estado nutricional han sido determinantes para disminuir su incidencia.
Edema agudo de pulmón (EDP)
- Definición: Se define como la acumulación anormal y de rápido desarrollo de líquido en los componentes extravasculares del pulmón, lo que incluye tanto el intersticio pulmonar como los espacios alveolares, lo que conduce a la inundación alveolar, hipoxemia y aumento del trabajo respiratorio.
- Signos y síntomas: El diagnóstico se basa principalmente en la exploración física del paciente, aumento de la presión venosa y crepitante, y la radiografía de tórax. Entre los signos y síntomas están el mal estado general, inquietud, sudoración, disnea, ortopnea, aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, y la ingurgitación yugular.
Complicaciones hematológicas.
- Las complicaciones hemorrágicas: unas de las manifestaciones más frecuentes son las hemorragias digestivas, tanto el alta son lesiones superficiales de la mucosa duodenal y gástrica como la baja que causa pérdidas ocultas.
- Complicaciones tromboticas: las complicaciones más frecuentes son trombosis del acceso vascular, oclusión coronaria, trombosis vascular cerebral, trombosis de la vena central de la retina, trombosis de la vena subclavia o yugular.
Las complicaciones neurológicas.
- Encefalopatia uremica: puede aparecer en fases avanzadas de la insuficiencia renal en pacientes no dializados. Es rara en pacientes correctamente dializados.
- Encefalopatia hipertensiva: cuadro agudo caracterizado por trastorno del sensorio asociado al incremento de la PA no atribuido a otras causas.
- Deterioro cerebro-vascular: en pacientes en HD los ACV de tipo hemorrágico son más frecuentes que de tipo isquémicos.
Complicaciones infecciosas
Las infecciones siguen siendo unas de las principales causas de mortalidad asociada a la IR.
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