Síntomas psiquiátricos paliativos

Uno de los síntomas psiquiátricos en geriatría es el delirium. Se trata de una condición mental que afecta la calidad de vida de los pacientes, al tiempo que representa un reto para los médicos especializados en los cuidados paliativos debido a su complicada intervención y diagnóstico en los individuos que presentan esta condición.

Delirium

El delirium es síndrome neuropsiquiátrico agudo. Está caracterizado por fluctuaciones durante el día en el estado de alerta, la percepción, funciones cognitivas (atención, orientación, pensamiento y memoria), la actividad psicomotora, las emociones y el ciclo sueño vigilia. Es desencadenado por alteraciones médicas (falla orgánica, infecciones, efectos secundarios a medicamentos, etc). Según los cambios en la actividad física del paciente, el delirium se clasifica en hipoactivo, hiperactivo y mixto.

Epidemiología y etiología

Es la complicación neuropsiquiátrica más común en pacientes con cáncer avanzado en cuidados paliativos. Su frecuencia varía del 13.3% al 62% dependiendo del momento de la evaluación. Cuando se clasifica por la actividad psicomotora, el tipo hipoactivo es el más frecuente (46%), seguida del mixto (43%) y el hiperactivo (11%). En los pacientes en los últimos días/horas de vida se vuelve muy frecuente, siendo entre el 80 al 90%.

La etiología del delirium en estos pacientes frecuentemente es multifactorial. Existen factores de riesgo y factores desencadenantes. Estos últimos son condiciones nuevas en el paciente y del que se asocia el inicio de los signos y síntomas de delirium. Los factores asociados al desarrollo del delirium se agrupan en tres rubros, los cuales se describen a continuación con algunos ejemplos:

• Tratamientos farmacológicos y no farmacológicos: polifarmacia (más de 3 medicamentos), Bendozodiacepinas, anestésicos, Anticolinérgicos, esteroides, antidepresivos tricíclicos, opioides, quimioterapia, radioterapia.
• Condiciones del paciente: edad avanzada (>70 años), antecedentes a consumo* a sustancias (tabaco, alcohol), alteraciones de los sentidos (visión, audición, etc), alteraciones cognitivas (demencia), limitación funcional, antecedente de presencia de delirium.
• Condiciones médicas: hospitalización, desequilibrio hídrico y electrolítico, alteraciones en el SNC, infecciones, malnutrición, uso de sondas, retención urinaria y fecal, falla orgánica (hepática, pulmonar, renal, etc) y descontrol de enfermedades crónico-degenerativas (hipertensión, diabetes, entre otros).

Intervención

Cuando se identifica la causa desencadenante y esta se puede corregir, la posibilidad de reversibilidad del delirium es mayor. Aun así, se considera que el 50% de los casos son reversibles. En general, el delirium se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad, aumento de la duración de la hospitalización y de los costos de atención. Llega a generar angustia significativa en los pacientes, familiares y profesionales de la salud.

La presencia de delirium puede interferir con el reconocimiento y el control de los síntomas físicos y psicológicos. Su descontrol se asocia con una pobre calidad de muerte. Además, la presencia de delirium es un factor relevante para la supervivencia de los pacientes, ya que llega a disminuirla cerca de un 50% en las siguientes dos semanas.

Diagnóstico

Como en cualquier otro trastorno en cuidados paliativos, el diagnóstico del delirium muchas veces puede ser un reto. Sin embargo, siempre se debe buscar la presencia de delirium en nuestros pacientes ya que es un trastorno muy frecuente. Se debe evaluar al paciente estableciendo una conversación y evaluando las características de esta. Un paciente con delirium regularmente solo puede mantener la conversación unos cuantos minutos.

El delirium fluctúa a lo largo del día. Comúnmente sucede que cuando se está evaluando al paciente no presenta sintomatología, así que la evaluación siempre debe ser de al menos las últimas 24 horas. Por lo tanto, se debe de incluir a un observador (familiar, cuidador, enfermería) que brinde información sobre el paciente.

Criterios diagnósticos

Para el diagnóstico se utilizan los criterios que propone la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su 5ta edición (DSM 5):

• Una alteración de la atención (capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o desviar la atención) y la conciencia (orientación reducida al entorno).
• La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente en horas o pocos días). Constituye un cambio respecto a la atención y conciencia iniciales. Su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del día.
• Una alteración cognitiva adicional (déficit de memoria, de orientación, de lenguaje, de la capacidad visoespacial o de la percepción).
• Las alteraciones de los Criterios A y C no se explican mejor por otra alteración neurocognitiva preexistente, establecida o en curso. Tampoco suceden en el contexto de un nivel de estimulación extremadamente reducido, como sería el coma.
• En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos se obtienen evidencias de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, una intoxicación o una abstinencia por otra sustancia, una exposición a una toxina o se debe a múltiples etiologías.

Especificaciones

• Agudo: dura unas horas o días.
• Persistente: dura semanas o meses.
• Hiperactivo: el individuo tiene un nivel hiperactivo de actividad psicomotora que puede ir acompañado de humor lábil, agitación o rechazo a cooperar con su asistencia médica.
• Hipoactivo: el individuo tiene un nivel hipoactivo de actividad psicomotora. Puede ir acompañado de lentitud y aletargamiento próximos al estupor.
• Mixto: el individuo tiene un nivel normal de actividad psicomotora aunque la atención y la percepción estén alteradas. También incluye de individuos cuyo nivel de actividad fluctúa rápidamente.

Existen varios instrumentos sencillos de aplicar y con una alta sensibilidad y especificidad. El más utilizado y recomendado es The Confusion Assesment Method (CAM), el cual se aplica durante la exploración al paciente y a un observador. Siempre hay que realizar el diagnóstico diferencia con otras patologías psiquiátricas como: demencia y depresión.

Tratamiento

La base del tratamiento de delirium es la búsqueda de la causa precipitante y la corrección de esta, siendo el tratamiento del delirium. En nuestra población comegente es multifactorial, así que es necesario tratar de corregir todas las condiciones posibles. Además, existen intervenciones ambientales (no farmacológicas) y farmacológicas, que buscan mejorar la sintomatología y contribuir a la reversibilidad del delirium:

No farmacológico o ambiental

1. Apoyar constantemente en la orientación (repetir de manera verbal el día, la hora, el lugar y personas que están cerca del paciente).
2. Proporcionar objetos que ayuden a la orientación del paciente (calendario, reloj grande, etc).
3. Utilice un televisor o una radio para la relajación y para ayudar al paciente mantener contacto con el mundo exterior (música o programas de agrado para el paciente).
4. Involucrar a la familia y los cuidadores para fomentar los sentimientos de seguridad y la orientación.
5. Evitar las restricciones físicas.
6. No cambie la ubicación de la cama del paciente.
7. Asegúrese de que la iluminación es adecuada; evitar o proporcionar una luz baja la noche para reducir las percepciones erróneas.
8. Identificar y corregir las deficiencias sensoriales: asegurar que los pacientes tengan sus anteojos, audífonos y prótesis.
9. Mantener niveles de actividad diurna y periodos máximos de sueño.

Farmacológico

El tratamiento farmacológico es un tratamiento dirigido al control de los síntomas y signos del delirium. Por lo tanto, se puede decir que para cada subtipo de delirium, existen diferentes recomendaciones.

Hasta ahora, no existe evidencia un consenso claro para el tratamiento del delirium hipoactivo. No se ha visto la utilidad del uso de antipsicóticos o benzodiacepinas, y su uso implica la posibilidad de efectos secundarios. Existen estudios donde se han propuesto el uso de estimulantes, pero los resultados no son contundentes. Para los tipos hiperactivo y mixto, el tratamiento se basa en el uso de antipsicóticos y/o benzodiacepinas. Los medicamentos utilizados para controlar la agitación u otros síntomas relacionados con el delirium siguen una cinética de primer orden:

Sus efectos son directamente proporcionales a su las concentraciones plasmáticas. Si la primera dosis del fármaco utilizado no controla los síntomas en el momento de Tcmax, se debe pensar en una nueva dosis. Antes de cada dosis adicional, asegúrese de que el paciente no presenta efectos secundarios no deseados. Una vez que los síntomas se controlan, el total dosis utilizada en las últimas 24 horas debe ser administrada como una rutina, tomando en cuanta t ½ . Siempre se debe pensar en dosis adicionales (rescates), considerando TCmax.

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