El trabajo fundamental del anestesiólogo es mantener la estabilidad cardiovascular y neurológica en el quirófano. Es decir, que su objetivo principal es garantizar el adecuado aporte de oxígeno a los tejidos y detectar el compromiso circulatorio de forma precoz y fiable. Lo anterior se logra por medio de la monitorización anestésica, la cual debe realizarse de forma especial durante la cirugía pediátrica.
Los mínimos imprescindibles de monitorización se han estandarizado por grupos de expertos en guías prácticas correspondientes. Pero la decisión de necesitar una vigilancia más estricta con monitorización avanzada, sobre todo fuera de cuidados intensivos, aún está bajo responsabilidad “individual” del especialista. Se basa en experiencia personal y protocolos establecidos por los centros hospitalarios en concreto. El problema principal proviene de valoración riesgo beneficio de los métodos invasivos y la fiabilidad de los métodos menos invasivos con su aplicabilidad en pediatría.
Introducción
En términos generales, se podría considerar un niño pequeño como el modelo de paciente crítico dado su aumentado metabolismo, alta dependencia del aporte de oxígeno y limitada capacidad para compensación hemodinámica.
Además, cuando se habla del paciente pediátrico, una correcta interpretación de los parámetros básicos de monitoreo convencional puede ser dificultosa incluso para anestesiólogo experimentado. Por ese motivo, el uso adecuado de monitorización hemodinámica avanzada es fundamental para el diagnóstico, tratamiento y control evolutivo de diferentes situaciones fisiopatológicas en los niños sometidos a intervenciones quirúrgicas. Esta monitorización comprende la evaluación del gasto cardíaco, así como de la perfusión periférica y de la oxigenación tisular.
Existen varios escenarios clínicos en pediatría cuando una monitorización avanzada resultaría ser beneficiosa. Tal es el caso de cardiopatías congénitas y adquiridas, estados sépticos, fallo multiorgánico. También en cirugía compleja y agresiva, especialmente en paciente de corta edad. Pero a pesar de gran expansión e importantes progresos tecnológicos en éste ámbito, el hábito y algoritmo de actuación uniformes aún están para describir.
Fundamentos fisiológicos
La estabilidad cardiovascular se refleja en adecuado aporte de oxigeno (DO2) el cual equivale al gasto cardíaco (GC) multiplicado por el contenido de oxígeno en sangre (CaO2). Si bien el CaO2 es fácilmente cuantificable, la medición del GC, el mayor determinate del DO2, es más problemática.
El concepto esencial de gasto es el flujo, es decir, volumen de sangre expulsada en unidad de tiempo. Pero a menudo las interpretaciones clínicas están guiadas por presión. En general, presión arterial media (PAM) tiene una buena correlación con la presión de perfusión de órgano. Desde el punto de vista práctico, es una guía habitual y razonable en el algoritmo de seguimiento cardiovascular. PAM equivale a GC multiplicado por resistencia vascular sistémica (RVS).
En situaciones críticas con peligro de descompensación circulatoria, especialmente si se habla del niño, es posible encontrar el patrón de hipoperfusión con PAM en límites de normalidad compensado por resistencias vasculares altas. Es cuando el conocimiento de GC daría clave para el manejo de pacientes con la posibilidad de tomar decisiones precozmente. Otros aspectos importantes a destacar en el ámbito pediátrico es variabilidad de valores numéricos según la edad, necesidad de indexar las mediciones, poca variabilidad del volumen sistólico (VO) con importantísima dependencia del gasto de frecuencia cardiaca (FC).
Sin embargo, vigilancia de PAM y GC por sí sola no aporta información sobre el estado metabólico y funcional de los órganos y tejidos. Como consecuencia de lo dicho, más que buscar valores apropiados del gasto y las presiones, muchas veces se debería tomar como puntos de reflexion los parámetros referentes a aporte de oxígeno y adecuada perfusión tisular: saturación venosa mixta (SvO2), espectroscopia infrarrojo cercano (NIRS), analíticas sanguíneas seriadas (pH, déficit de bases, lactato).
Medición gasto gástrico
En primer lugar, los métodos se podrían dividir en tres grupos: invasivos, minimamente invasivos, no invasivos.
Dilución de indicador
Técnicas invasivas. Tras inyectar una sustancia detectable (indicador) se analiza cambio de su concentración en el tiempo (curva de dilución). El gasto es inversamente proporcional al área bajo curva (ecuación Stewart-Hamilton).
Termodilución transcardíaca (Catéter de Swan-Ganz)
- Termodilución mediante el catéter de la arteria pulmonar. Se utiliza principalmente para pacientes adultos y se admite como «gold standard» en estudios de comparación con nuevas técnicas. Una de las limitaciones del método es la presencia de shunt intracardíacos cuando el valor de gasto puede sobrestimarse.
- Se trata de una técnica compleja, invasiva, no exenta de complicaciones. Por este motivo los catéteres de arteria pulmonar son poco utilizados en niños. Su aplicabilidad sería para proveer información acerca de la presión de cámaras y resistencias vasculares en los pacientes críticos: con hipertensión pulmonar severa, disfunción ventricular izquierda descompensada, shock reftactario e insuficiencia respiratoria severa que requiere ventilación mecánica.
- En pediatría se disponen de los siguientes catéteres:
- El 7 French (Edwards) es usado en niños grandes > de 25 kg.
- El 6 French (Edwards) está disponible para niños entre los 18-25 kg.
- El 5 French (Edwards) en menores de 18 kg.
Los catéteres 2.5 – 3.5 – 4 French pueden insertarse en arteria pulmonar directamente tras cirugía cardiaca. Son de uso más limitado. Dado su tamaño reducido pueden incorporar solo termistor o termistor y una luz distal.
Termodilución transpulmonar (PiCCOtm)
Es una alternativa a necesidad de insertar catéter de la arteria pulmonar, evitando así sus dificultades técnicas y posibles complicaciones. El termosensor está incorporado en el catéter arterial femoral, especialmente diseñado para éste fin. La ecuación de Stewart-Hamilton está modificada teniendo en cuenta el largo recorrido del indicador con riesgo potencial de su pérdida en trayecto. Por otro lado, el cálculo es menos dependiente del ciclo respiratorio. Además, permite estimar volumen sanguíneo intratorácico y agua pulmonar extravascular.
La Termodilución transpulmonar está validada para paciente pediátrico, encontrando buena correlación con las técnicas “estandar”.
Litiodilución (LiDCOTM)
En este caso, el indicador es cloruro de litio que se inyecta por vía central o vía periférica de gran calibre. La curva de dilución se obtiene por un sensor periférico incorporado en un catéter arterial. El cálculo está basado en ecuación Stewart-Hamilton modificada corregida por sodio y hematocrito. Inconvenientes para correcta estimación del gasto son terapia con litio y uso reciente de relajantes musculares (<20 min). La técnica está validada para paciente pediátrico, observándose una buena correlación con método de termodilución transpulmonar.
Análisis de la onda de pulso
Se trata de una monitorización mínimamente invasiva. Requiere canalización arterial, habitualmente periférica. La porción sistólica del contorno de la onda de pulso es analizada por unas ecuaciónes matemáticas complejas (formula Otto Frank) que permiten obtener volumen sistólico (VS). Los valores del gasto se obtienen mediante el producto del VS por frecuencia del pulso.
PRAM-MostCare® (Vygon)
Se destaca por gran definición de la morfología de onda arterial (frecuencia de muestreo de 1.000 Hz). Permite importar señales de otros monitores. Puede emplearse en paciente pediátrico. En nuestra opinión, es el monitor más práctico en ámbito quirúrgico debido a su fácil puesta en marcha.
Pinzamiento de volumen
Tecnología no invasiva para medir los parametros dinámicos avanzados. Se basa en el análisis de pletismografía fotoeléctrica de la onda de pulso durante cortos episodios de presion constante a través de un mangito hinchable en el dedo.
- Sistema ClearSight® (Edwards)
- Módulo SNAPTM con monitor LIDCOrapid®
El gran atractivo de ésta técnica es su simplicidad y poca ivasividad, pero la experiencia clínica en pediatría está limitada. Además, hay que tener en cuenta que aún no se dispone de los manguitos adaptados para niños pequeños.
Bioimpedancia-biorreactancia
Monitorización no invasiva. La detección de VS se realiza a través de
electrodos cutáneos:
- NiCOM®: está basado en biorreactancia. Es decir en el cambio de fase que se produce en la onda eléctrica de frecuencia que es emitida al tórax por los cambios en el volumen sanguíneo. Es el sistema más utilizado. Adaptado para monitorización pediátrica.
- AESCULON®: basado en velocimetría eléctrica.
Basados en ultrasonido
Ecografia transesofágica (ETE)
- Aparte de ser una técnica no invasiva, aporta otra gran ventaja. En conjunto con variables hemodinámicas, la ecografía proporciona una información anatómica y funcional.
- Actualmente ETE se convierte en un método de elección para control perioperatorio en cirugía de cardiopatías congénitas. Sus objetivos principales en este caso son: valoración del resultado inmediato de cirugía (gradientes y cortocirquitos residuales, estado funcional de las válvulas) y estimación de la función miocárdica.
- Las imágenes bidimensionales en eje de cuatro cámaras y en eje corto ventricular permiten una rápida identificación de contractilidad ventricular global cualitativa.
- Existen parámetros semicuantitativos de estimación de contractilidad como, por ejemplo, movimiento del anillo mitral en sístole (TAPSE).
- Análisis cuantitativo es más laborioso. Fracción de Eyección (FE) es la medida utilizada más frecuentemente para calcular la función sistólica global. Ecocardiografía permite obtener la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) basándose en cambios de los diámetros del VI en telesístole y en telediástole.
- El gasto puede cuantificarse conociendo el área del tracto de salida, habitualmente tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) para estimar el área que se necesita el diámetro del TSVI. El cálculo del flujo requiere “integral velocidad tiempo” (ITV) estimado por doppler pulsado. Hay que asumir que un pequeño error en la medición del diámetro cuadriplica error en el cálculo de área. El ángulo del haz de ultrasonidos ha de ser paralelo al flujo sanguíneo durante la medición con doppler.
- En general, ETE requiere experiencia y un entrenamiento específico, sobre todo en pediatría.
Doppler transesofágico
El método ofrece estimar CI por flujo sanguíneo en aorta descendente gracias a una sonda especialmente diseñada para este fin. Es un método muy dependiente del operador, pero es fácil de aplicar. En el mercado están disponibles las sondas pediátricas para pacientes a partir de 3 kg (CardioQ-ODMTM).
Valoración integral
Ya se ha comentado que durante monitorización hemodinámica avanzada se enfoca en análisis de la conjunción de datos: el flujo sanguíneo (IC), la presión de perfusión (PAM) y los marcadores del estado metabólico y consumo de oxigeno (NIRS, SvO2). Todo con fin de mantener un aporte de oxígeno (DO2) adecuado. Sin embargo, el gasto es una determinación que evalúa la función cardiaca global. La información proporcionada por monitores no debe estar interpretada basándose exclusivamente en IC, sino en valoración de sus determinantes: precarga, contractilidad y postcarga.
Precarga
La precarga puede estimarse por los siguientes parámetros:
- PVC es una medida a menudo disponible pero poco eficiente.
- Presion capilar pulmonar (PCP) si se dispone de catéter de la arteria pulmonar.
- En análisis de onda de pulso se estima por variabilidad de la presion de pulso (VPP) y variabilidad de volumen sistólico (VVS) durante ciclo respiratorio en pacientes sometidos a ventilación mecánica, también por variación de VPP con las maniobras de Valsalva.
- Respuesta de PAM e IC a carga de volumen (10 ml/kg)
Contractabilidad
Se define como la capacidad del corazón para generar trabajo de forma independiente de carga. Hace referencia al estado inotrópico intrínseco de las fibras musculares. En la práctica, los índices de función sistólica están afectados porque son parcialmente dependientes de precarga. Contractilidad puede estimarse por los siguientes parámetros.
- En análisis de onda de pulso se estima por la derivada Presión/Tiemo (dP/dT) o por el índice de contractilidad (ICON). Otro parámetro disponible es el ciclo de eficiencia cardíaco (CCE).
- Ya se ha comentado la utilidad de ecocardiografía en valoración de la contractilidad y que la FE es el parámetro más común para interpretación cuantitativa. Pero se debe destacar que éste es muy dependiente de las condiciones de la carga del ventrículo, así que disminución de la FE puede ser debida a una alteración de contractilidad, a un aumento de la post carga o a una disminución de la precarga.
- A nivel práctico, la proyección “transgástrica media eje corto” en ecografía transesofágica (ETE) es muy útil durante el periodo intraoperatorio. Aporta información cualitativa sobre volumen, contractilidad, dimensiones y grosor del VI.
Postcarga
Se define como la fuerza mecánica almacenada en las arterias que se opone a la eyección de la sangre durante la sístole. Sus valores, como el índice de resistencias vasculares sistémicas (IRVS) o pulmonares (IRVP), son derivados del cálculo del IC y, por tanto, deben interpretarse con precaución.
Neurología y raquis
La cirugía intracraneal y de raquis tanto en niños como en adultos puede presentar inestabilidad hemodinámica súbita debido a una rápida pérdida de sangre, a una EAV, a síndromes de herniación cerebral y a la manipulación de pares craneales.
La monitorización rutinaria incluye la capnografía, la pulsioximetría, el electrocardiograma, la temperatura, y la presión arterial invasiva. En todo momento debe mantenerse un estado de normotermia. En los niños, el área de superficie de la cabeza es relativamente más grande, lo que representa una mayor pérdida de calor. Con esto se debe prevenir la hipotermia, utilizando las medidas que estén disponibles en cada medio (aumentar la temperatura de quirófano, usar mantas calientes, utilizar calentadores de fluidos) evitando la hipertermia.
Habitualmente el catéter arterial en niños es insertado a nivel radial o femoral. Se canalizan dos vías de grueso calibre ante la dificultad de obtener accesos durante la cirugía y por la posible necesidad de administración rápida de fluidos.
La colocación de un catéter venoso central (CVC) es controvertida. Se debe a la colocación guiada por ecografía han disminuido las complicaciones derivadas de la técnica. Proporciona un acceso de gran calibre, permite la administración central de vasopresores, el control de la saturación venosa central de O2 y un tratamiento potencial para la EAV (en el caso del CVC yugular). Las lecturas pueden ser poco fiables en los niños pequeños en prono, pero la tendencia puede ser útil.
En ocasiones, cuando el acceso venoso periférico es difícil, la colocación de un CVC se convierte en obligatorio. El sondaje urinario y la cuantificación de la diuresis horaria es necesaria para procedimientos prolongados. Especialmente en procedimientos asociados a diabetes insípida o al uso de diuréticos como el manitol. Algunos centros utilizan la ecografía doppler precordial para detectar el EAV.
Estado de conciencia
La monitorización de la profundidad anestésica facilita el ajuste de dosis de anestésico a las necesidades individuales. Disminuye la incidencia de despertar intraoperatorio que es entre 4-8 veces mayor en niños que en adultos. En los últimos años se han desarrollado varios dispositivos de monitorización del estado de conciencia basados en sistemas de interpretación electroencefalográfica.
- Índice Biespectral ( BIS®) es el más utilizado en pediatría. La interpretación de valores es la misma que en los adultos. Precisa un sensor especial en menores de 4 años y no esta validado para menores de un año. Aun así, en la práctica diaria se utiliza.
- Entropía espectral: se utiliza menos en pediatría ya que existe muy poca experiencia en niños.
- Potenciales Evocados auditivos: los monitores que analizan potenciales evocados auditivos de latencia media PEALM se pueden utilizar para evaluar la profundidad hipnótica.
- Narcotrend®: a diferencia de otros monitores, las alteraciones en el EEG relacionadas con la edad son incorporadas al algoritmo del Narcotrend. En los niños, existen pocos estudios sobre el uso del monitor Narcotrend.
Oxigenación cerebral
No invasiva
en el adulto puede monitorizarse la oxigenación cerebral mediante la espectroscopia infrarroja transcutánea para medir el índice de saturación de oxigeno de la hemoglobina cerebral. Es un método no invasivo que no requiere pulsatilidad, aporta información similar y esta íntimamente relacionado con la saturación venosa del golfo de la yugular. Los valores dependen de la saturación de oxígeno en sangre, del flujo sanguíneo cerebral y del consumo de oxígeno.
Son muy útiles como guía durante para la protección cerebral y para identificar el síndrome de bajo gasto perioperatorio. Se utilizan fundamentalmente en cirugía cardiaca. Se colocan dos sensores en dos polos opuestos de circulación, uno central (cerebral) y uno somático. Se utiliza también en neonatos. En pediatría el sistema más utilizado es el INVOS®.
Invasiva
La medición de la saturación venosa del bulbo de la yugular es de difícil aplicabilidad en niños. Se debe a las complicaciones inherentes a la técnica de canalización y a una técnica difícil colocación en niños menores de 5 años 11.
Perfusión cerebral
- Ultrasonografía con Doppler transcraneal: permite monitorización continua de forma no invasiva, buscando cambios en la velocidad del flujo sanguíneo de las arterias cerebrales. Permite también la detección de embolismos.
Neurofisiológica
Los avances en monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) han mejorado la seguridad en cirugía cerebral y espinal en pediatría. Debe realizarse un plan anestésico individualizado ya que los agentes anestésicos tienen efectos sobre la MNIO. Los potenciales evocados somato sensoriales (PESS) y los motores son los más susceptibles a los efectos anestésicos, fundamentalmente estos últimos. Dentro de los agentes hipnóticos, los agentes volátiles tienen mayor impacto sobre la MNIO. Los agentes intravenosos tienen efectos menos deletéreos o incluso pueden mejorar ciertos potenciales, como es el caso del etomidato.
Anestesia para todas las edades
Los avances en la cirugía exigen al profesional la adaptación de técnicas sanitarias. Al poder especializarse desde diferentes perspectivas en este disciplina, TECH Universidad Tecnológica ha creado programas como el Máster en Cirugía Mínimamente Invasiva en Pediatría o el Máster en Patología y Cirugía de la Mácula, Retina y Vítreo, los cuales demuestran la capacidad académica de dicha institución para abordar el tema quirúrgico con tanta amplitud.
La velocidad en la que se producen los descubrimientos en este ámbito también impulsan el interés hacia, por ejemplo, el Máster en Actualización en Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Este posgrado ofrece la oportunidad de conseguir la adaptación eficaz ante las complicaciones que puedan presentarse durante la práctica clínica, a través de la última tecnología educativa.
