Deshabituación tabáquica

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Con este artículo enfocado en la oncología torácica se pretende que el alumno conozca de forma directa las características del tabaquismo en el cáncer de pulmón y las implicaciones que su consumo tiene en el desarrollo de esta patología tras su diagnóstico. Es primordial identificar el grado de adicción del paciente para, en consecuencia, realizar un tratamiento con el objetivo de promover la deshabituación tabáquica.

Introducción

El tabaquismo es una enfermedad adictiva y crónica. Es la primera causa de muerte evitable en los países desarrollados. El tabaquismo se define como una enfermedad crónica adictiva, que suele iniciarse antes de los 18 años de edad. Origina graves enfermedades respiratorias, cardiovasculares y neoplásicas. Además, se asocia con muerte prematura. Se mantiene su consumo merced a la dependencia que produce la nicotina y otros factores concurrentes. Tiene una alta prevalencia que varía en los diferentes países de acuerdo a criterios sociales, económicos y culturales. Habría que destacar, por lo tanto:

Criterios sociales

Su carácter de cronicidad. Efectivamente, la OMS en el código internacional de clasificación de las enfermedades (ICD-10. Versión 2016), le otorga el código de clasificación F-17 dentro del capítulo V (Mental and behavioural disorders). También la reconoce como una enfermedad crónica. La define bajo los términos de “Tabaquismo” o “Dependencia por el Tabaco”.
Su carácter de adicción. Es de tener en cuenta que alrededor del 80-90% de los fumadores desarrollan dependencia física por la nicotina debido a la aparición de lesiones estructurales en las membranas de sus neuronas del área tegmental ventral del mesencéfalo. Además, el consumo de tabaco se asocia con otros factores: sociales, psíquicos, gestuales y sensoriales. Ellos desempeñan también un importante papel para el desarrollo de adicción por el tabaco.
Su comienzo precoz. El tabaquismo se inicia entre los 12 y los 18 años de edad. Muy pocos fumadores se iniciaron al consumo del tabaco después de cumplir los 18 años de edad. La mayoría de ellos lo hacen entre los 13 y los 15 años.
Su alta prevalencia. Aproximadamente el 33% de la población mundial es consumidora de tabaco. La prevalencia de fumadores en los distintos países varía entre cifras del 9-11%, como ocurre en Suecia y cifras del 55-60% en China y algunos países del este de Europa. En la Europa comunitaria la prevalencia es de alrededor del 25-30%.
Es la primera causa de mortalidad en los países desarrollados. Entre 4,5 y 5 millones de personas mueren cada año en el mundo como consecuencia del consumo del tabaco. Mientras que en los países desarrollados los índices de mortalidad van disminuyendo progresivamente, en los países en vías de desarrollo la mortalidad aumenta progresivamente. Se calcula que para el año 2020, alrededor de diez millones de personas pueden morir en el mundo cada año como consecuencia del consumo del tabaco.

Factores que influyen en la iniciación

Preparación/iniciación: es la etapa de anticipación en la que se prueba el cigarrillo. En consecuencia, se puede dar una experimentación repetida. Esto lleva a la…
Habituación: refuerzo positivo de las experiencias y del consumo del tabaco. Algunas influencias decisivas pueden ser convicciones sobre los efectos del tabaco, riesgos para la salud y conductas del tabaco relacionadas a la familia, amigos, uno mismo, disponibilidad y precio.
Mantenimiento: son las mismas influencias decisivas las que desarrollan una dependencia por la nicotina.

Tabaco y cáncer de pulmón

No existe ninguna duda en la actualidad de la relación entre el tabaquismo y el cáncer de pulmón. El consumo de tabaco es uno de los más importantes factores de riesgo de enfermedad y muerte. Está ampliamente demostrado que el tabaco incrementa el riesgo de aparición de un elevado número de enfermedades. Así mismo, que los fumadores tienen una menor esperanza de vida que los no fumadores.

Se han identificado asociaciones causales del tabaquismo con diversas enfermedades. Las principales enfermedades asociadas al consumo de tabaco son las enfermedades del corazón, varios tipos de cáncer, especialmente el cáncer de pulmón, y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Como se ha visto, éstas son las principales causas de muerte en medicina.

Recientemente, han ingresado en la lista de enfermedades relacionadas con el tabaco condiciones como la diabetes, la tuberculosis, el cáncer de colon y recto o el carcinoma hepatocelular. El tabaco es responsable de aproximadamente el 30% de las muertes por cáncer, del 20% de las producidas por enfermedades cardiovasculares, y del 80% de las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC). El 50% de las personas que fuman regularmente morirán a causa del tabaco.

En el año 2015, en España, el cáncer de bronquios y pulmón fue la tercera causa global de mortalidad (la segunda en los hombres). El tabaquismo pasivo es la tercera causa evitable de enfermedad y ha sido relacionada con el desarrollo de varias enfermedades.

Enfermedades del fumador

Cáncer: de la laringe, bucofaríngeo, esofágico, de traquea, bronquios o pulmones, leucemia mieloide aguda, de estómago, páncreas, de riñones y uréter, de colon, de cuello del útero, de vejiga.
Enfermedades crónicas: apoplejía, ceguera, cataratas, priodontitits, aneurisma aórtico, cardiopatía coronaria, neumonía, enfermedad vascular periférica aterosclerótica. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma y otros efectos respiratorios. Fracturas de cadera, efectos en el aparato reproductor de la mujer (inclusive reducción de fecundidad).

Humo de segunda mano

Cáncer: tumores de cerebro, enfermedades de oído medio, linfoma, síntomas respiratorios, deficiencia pulmonar, asma, síndrome de muerte súbita del lactante, leucemia, enfermedades de las vías respiratorias inferiores.
Enfermedades crónicas: ataque apopléjico, irritación nasal, cáncer de senos nasales, cáncer de mama, cardiopatía coronaria, cáncer de pulmón, aterosclerosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síntomas respiratorios crónicos, asma, deficiencia pulmonar, efectos en el aparato reproductor de la mujer (hijos con insuficiencia ponderal al nacer o partos prematuros).

Características del tabaquismo en el cáncer

Se ha estimado que fumar es la causa de alrededor del 90% de todos los cánceres de pulmón. La prevalencia del consumo de tabaco, en el momento del diagnóstico del cáncer de pulmón se ha estimado que se encontraría entre el 24 al 60%, pudiéndose mantener fumando hasta el 80%. Aquellas personas que se mantienen fumando en un estadio inicial del cáncer de pulmón casi doblan su riesgo de morir. Se ha podido comprobar que dejar de fumar tras una operación quirúrgica del cáncer de pulmón es coste-efectivo al año y a los cinco años.

Dentro de los beneficios inmediatos de dejar de fumar tras el diagnóstico del cáncer de pulmón se encuentran la mejora de la oxigenación, descenso de la tensión arterial, mejora el olor, sabor, circulación y respiración. También se incrementa la energía y mejora la respuesta inmunológica.

Dejar de fumar se ha asociado con una mejoría de la función cognitiva y psicológica, mejora la tolerancia al ejercicio, el apetito, el humor y la calidad de sueño. En cuanto a los beneficios a largo plazo, es conocido que desciende el riesgo de enfermedad. Los pacientes con enfermedad neoplásica pulmonar tienen un mayor riesgo de desarrollar un segundo tumor. Se ha demostrado que los fumadores que dejan de fumar disminuyen este riesgo tanto de tumores sincrónicos pulmonares, metacrónicos en supervivientes de carcinoma de células pequeñas de pulmón y de segundos primarios.

La nicotina induce a los hidrocarburos policíclicos aromáticos (HPA): productos de combustión incompleta. Son uno de los carcinógenos más importantes en el humo del tabaco. Estos HPA a su vez inducen enzimas hepáticas, lo que hará que en muchos casos se reduzcan los efectos de muchos fármacos.

Diagnóstico del tabaquismo

El mejor procedimiento diagnóstico es aquel que considera la determinación de lo que se ha dado en llamar conjunto mínimo de datos diagnósticos del fumador (CMDDF). Se trata de una serie de datos subjetivos y objetivos que deben ser recogidos en la historia clínica de cada fumador. Estos son:

Cantidad de tabaco consumido: es necesario recoger dos datos referidos a la cantidad de tabaco que se consume:
- Número de cigarrillos consumidos al día, número de pipas o número de cigarros.
- Años que el sujeto lleva consumiendo tabaco.
- Estos dos datos quedan englobados en el concepto: número años/paquete. Para determinar esta cifra, se realiza una sencilla operación: se multiplica el número de cigarrillos consumidos al día por el fumador, por el número de años que lleva consumiendo tabaco y su resultado se divide por 20.
Grado de motivación que el fumador tiene para dejar de fumar: diversos test o escalas analógicas (test semi-cuantitativos y cuantitativos) se han señalado como fiables para determinar el grado de motivación que los pacientes tienen para dejar de fumar.
Grado de dependencia por la nicotina: el test de Fagerström (FTND) es el instrumento más útil de los que se dispone en el momento actual para medir el grado de dependencia física que los fumadores tienen por la nicotina.
Análisis de los intentos previos de abandono: la existencia de intentos fallidos de abandono del tabaco puede ser un índice de la dependencia que dicho fumador presenta al tabaco. Por ende, el análisis de los motivos de recaída puede ser de gran importancia para programar un plan terapéutico con mayores probabilidades de éxito.
Medición de los niveles de monóxido de carbono en aire espirado: la cooximetría es una exploración que permite conocer la cantidad de monóxido de carbono (CO) que un sujeto tiene en el aire que espira. Esta cantidad esta en relación con su hábito como fumador. Para la medición de este parámetro se utiliza el cooxímetro. Es un aparato que mediante una maniobra sencilla e incruenta permite determinar los niveles de CO en el aire espirado por el sujeto.
Análisis de la fase de abandono: el estudio de la fase de abandono está muy relacionado con el análisis de la motivación. En general, dejar de fumar no es un hecho puntual en la vida del fumador. Al contrario, es un proceso con diferentes cambios de conducta a lo largo del tiempo.

Conjunto mínimo de datos

Análisis del tabaquismo: NCD, NAF, CO, Cotina.
Fase de abandono: Pre-contemplación y preparación.
Dependencia: FTND questionnaire, tiempo hasta el 1er cigarrillo, consumo nocturno.
Análisis de intentos previos: número, duración, causas de recaídas, síndromes de abstinencia, tratamiento.

Tratamiento

Hay que partir de la base de que los fumadores con cáncer de pulmón presentan unos mayores niveles de dependencia por la nicotina, mayores niveles de co-morbilidades, mayor dificultad para dejar de fumar así como peor salud, mayor estrés y distress emocional. Por lo tanto, precisarán de programas más intensos y personalizados. Dado el impacto en el tratamiento (cirugía, quimioterapia, radioterapia), el estatus de fumador debería ser considerado como parte de las decisiones de tratamiento. El consejo sistemático recibido por varios sanitarios es más efectivo que el recibido sólo por uno.

Dentro de los factores específicos del tratamiento del tabaquismo en fumadores con cáncer de pulmón, está el que la intervención debe ser muy intensa. Para mejorar la motivación de estos pacientes, el mejorar su salud quizá no sea la diana inicial. Es conveniente explicar a estos pacientes los beneficios a corto y largo plazo de dejar de fumar. El número de intentos previos de dejar de fumar podría ser una oportunidad para descubrir estrategias previas efectivas y con éxito. Es importante ofrecerles ayuda y extender el tratamiento en el tiempo. Hay que asegurarse de que éste sea parte del tratamiento integral del cáncer.

Hay que apartarse de la estigmatización del fumador e intentar erradicar las culpas, pues se ha comprobado que esto está en relación directa con la depresión y menor calidad de vida. Otro aspecto importante en estos pacientes es el tratamiento del humor. Es conveniente detectarlo a tiempo y emplear de manera rápida estrategias para enfrentarse a alteraciones del estado de ánimo con efectividad. Otro aspecto importante y bien relacionado con la probabilidad de éxito es disponer de un domicilio libre de humos. Un fumador con cáncer de pulmón y un domicilio libre de humos tiene 5 veces más de probabilidades de tener éxito en el intento de dejar de fumar en los siguientes 90 días.

El tratamiento que se proporciona a las personas fumadoras viene determinado por dos importantes parámetros: grado de motivación que el sujeto tenga para dejar de fumar y características del tabaquismo que padezca. De acuerdo con los comentarios realizados para diagnosticar a las personas fumadoras, se ha convenido que hay tres grandes tipos de fumadores:

Fumadores que no quieren dejar de fumar

En los pacientes que no están preparados para intentar dejar de fumar en el momento actual, los clínicos deben emplear una intervención mínima encaminada a estimular la motivación para el abandono. Esta intervención debe tener en cuenta que los fumadores pueden estar faltos de motivación para dejar de fumar. Se puede deber a la carencia de información acerca de los efectos nocivos del consumo del tabaco y de los beneficios del abandono. Esto puede darse en consecuencia de una falta de recursos económicos, temor o inquietud sobre el abandono, o porque puedan estar desmoralizados a causa de recaídas previas.

Que han abandonado recientemente el consumo

Los fumadores que lo han dejado recientemente se enfrentan a un alto riesgo de recaída. Aunque la mayoría de las recaídas se produce al principio del proceso de abandono, algunas ocurren meses o incluso años después de la fecha de abandono.

Se han realizado muchos estudios para identificar tratamientos que puedan reducir las probabilidades de futuras recaídas. Se ha encontrado que la mejor estrategia para lograr altos porcentajes de abstinencia parece ser el uso de los tratamientos farmacológicos de base científica durante el intento de abandono. También el consejo relativamente intenso para el abandono.

Para los que quieren dejar de fumar

El tratamiento que debe recibir cualquier fumador que quiera realizar un serio esfuerzo por dejar de fumar incluye una combinación de tratamiento farmacológico para aliviar la dependencia que el sujeto tiene por la nicotina y asesoramiento psicológico para combatir la adicción que el fumador tiene por el consumo inhalado de tabaco.

Prevención del cáncer por cigarrillo

Recientes estudios han comunicado una reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón entre fumadores. Este descubrimiento positivo se debe a que, sobre todo en los países desarrollados, los médicos han estado ampliando sus conocimientos relativos a esta patología con el fin de reducir la cifra de resultados devastadores.

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Sin embargo, el Máster en Oncología Torácica se enfoca en el tema de los fumadores y cómo estos corren un gran riesgo de padecer enfermedades crónicas en consecuencia de dicho hábito. Los profesionales que se gradúan de este programa aparecen como la razón de baja prevalencia de esta enfermdad, así como una figura de alivio en la disciplina oncológica que se encarga a diario de buscar respuestas.