Reducción de mama

Por años, los senos han sido considerados una parte importante de la identidad de la mujer. Entre las principales razones se encuentra que es una zona erógena, un símbolo de la sexualidad femenina y un lazo de unión madre-hijo durante la lactancia. Es por esto que la forma, el tamaño, la integridad y estética de todos sus componentes, en caso de presentar alguna alteración, pueden arreglarse desde la cirugía reconstructiva, la cual incluye la reducción de mama.

La hipertrofia de mamas es uno de los pocos problemas de salud que trata el cirujano plástico en cuanto a cirugía de mama se refiere. Es reconocido de esta forma debido a que ya no es solo un asunto estético, sino una condición que puede producir problemas funcionales y musculoesqueléticos irreversibles, además de alteraciones psicológicas.

Fisiopatología

La hipertrofia mamaria usualmente comienza con la pubertad o persiste en el postparto. Los estrógenos estimulan a los conductos galactóforos a proliferar y crecer. No obstante, una relación directa entre los receptores estrogénicos y la hipertrofia mamaria no ha sido establecida.

La progesterona, los corticoides adrenales, la prolactina, la insulina, la tiroxina y la hormona de crecimiento tienen también un rol importante en el desarrollo de la glándula mamaria. La progesterona tiene su mayor efecto sobre los alvéolos de la mama. La prolactina estimula la diferenciación de las células epiteliales del alvéolo a células productoras de leche. La hipertrofia mamaria está también acompañada por el aumento del tejido conectivo en el estroma y la grasa.

Evaluación clínica

Se debe elaborar una historia clínica detallada durante la entrevista con la paciente. Así mismo, se deben tomar en cuenta los motivos que llevan a la paciente a asistir a una consulta. Estos se pueden dividir en las siguientes categorías:

Molestias físicas: dolor de cuello, espalda y hombros. Marcas del tirante del sostén en los hombros, mastodinia, intertrigo e infección de surcos submamarios, secuelas neurológicas secundarias (atrapamiento del nervio cubital), secuelas objetivables (por traumatólogo) a nivel de columna.
Psíquicas: sentimiento de falta de atractivo físico, vergüenza, timidez, renuencia al ejercicio, pérdida del atractivo sexual y feminidad.

Los antecedentes de cada paciente, tales como patologías asociadas, cirugías previas, embarazos o lactancia, son importantes. A su vez, es importante estudiar la recurrencia familiar. Se sabe que el único tratamiento que tienen las pacientes con hipertrofia mamaria es la cirugía de reducción de mama. Por esto es que se deben investigar los hábitos tabáquicos: con el fin de alertar a la paciente acerca de las posibles complicaciones y de las medidas para evitarlas.

En el examen físico, el peso y la talla son parámetros importantes para poder determinar el índice de masa corporal (IMC). En líneas generales, estas pacientes de mamas grandes presentan sobrepeso. Además, se pueden observar surcos a nivel de los hombros, que corresponden al tirante del sostén, y desviaciones de la columna tipo cifosis o escoliosis. En el examen especifico se observan mamas de gran tamaño con presencia de estrías, intertrigo y/o hipercromía a nivel del surco submamario (SSM) y del complejo areolapezón (CAP). Son generalmente grandes (más de 5 cm de diámetro) y están ubicados por debajo del SSM. Esto último se interpreta como ptosis mamaria, la cual está presente en diferentes grados.

Clasificación

Para poder clasificar el grado de hipertrofia mamaria es necesario calcular el volumen mamario. Se han establecido varios métodos como lo son los medidores, la teoría de desplazamiento volumétrico, vendas de yeso y, más recientemente, mediante fórmulas de cálculo de paraboloide como esta: ½ de Pi x altura (h) x radio (r)².

Muchas han sido las clasificaciones creadas. Sin embargo, son distintos los conceptos de acuerdo con la zona demográfica. En líneas generales, una mama normal suele pesar entre 200 a 400 gramos. A partir de este valor, se considera hipertrofia mamaria. Así pues, las clasificaciones de hipertrofia mamaria son las siguientes:

Leve (entre 400 y 600 gramos).
Moderada (entre 600 y 800 gramos).
Severa (entre 800 y 1400 gramos).
Gigantomastia (más de 1500 gramos).

En definitiva, para definir una hipertrofia mamaria se ha de tener en cuenta el biotipo de la mujer: peso, altura, ancho del tórax y estructura osteomuscular. En términos generales se debe considerar hipertrofia a todo aquel tamaño de senos que incomode a una mujer, estética y físicamente.

Técnicas de reducción

Las técnicas de reducción mamaria tienen como objetivo reducir el volumen de la mama, manteniendo su forma, estética y función. Así mismo, deben asegurar la irrigación del complejo areola-pezón, de la glándula y del tejido cutáneo, sin alterar la sensibilidad ni la capacidad de lactancia. Se debe establecer el marcaje de la técnica que se desea realizar para la reducción del tejido mamario. Los límites anatómicos de referencia deben ser establecidos el día de la cirugía, siendo comunes a todas las técnicas de mamoplastia:

Línea medio esternal (LME).
Línea axilar anterior (LAA).
Línea medio clavicular (LMC): es de suma importancia, ya que forma el meridiano o eje de la mama. Inicia en la mitad de la clavícula descendiendo sobre el polo superior. Pasa luego a nivel de los pezones, continuando sobre el polo inferior hasta la mitad del surco submamario (SSM). En algunas pacientes, el meridiano o eje de la mama no coincide con el complejo areola pezón.

Una vez se han establecido las líneas antes mencionadas, se medirán las dimensiones de la mama. Ellas orientarán acerca de la técnica que debe usarse para la reducción:

HE-CAP: se toma la distancia de la horquilla esternal (HE) al complejo areola-pezón. Su dimensión en una mama firme es de 18 – 22 cm.
V: la medida vertical de la mama (V) que va desde el SSM, a nivel del meridiano de la mama, hasta el borde inferior del CAP, bajo máximo estiramiento. Su dimensión en una mama firme es de 4 – 6 cm

Otras medidas importantes para lograr la simetría son:

LPE-CAP: la distancia entre la línea para esternal (LPE) y el borde interno del CAP.
LAA-CAP: entre la línea axilar anterior (LAA) y el borde externo del CAP.

Una vez establecido el marcaje y tomadas las dimensiones de la mama, se procederá a determinar el diseño de resección de piel y del pedículo. La selección de la técnica depende de la experiencia y preferencia del cirujano.

Los patrones de resección de piel existentes son dos: patrón de Wise, el cual incluye resección lateral y medial del polo inferior de la mama, resultando en una cicatriz en T- invertida. Y patrón vertical de Lejour, el cual solo reseca de forma vertical la piel del polo inferior de la mama, resultando en una cicatriz circunvertical.

Punto A: nueva localización del CAP, proyección del SSM en el meridiano de la mama. Punto de mayor proyección del montículo mamario.
Puntos B y C: a partir de una maniobra de pinzamiento, se toman los extremos medial (punto B) y lateral (punto C) de la mama, aproximándolos al meridiano o eje de la mama. Esto permite calcular el límite de resección medial y lateral. Puede realizarse igualmente a través de la maniobra de desplazamiento medial y lateral de la mama (maniobra de Biesenberger).
Puntos D y E: se moviliza suavemente la mama de manera medial y se observa el pliegue medial paraesternal (punto D). La misma maniobra se realiza de manera lateral en el pliegue lateral de la línea axilar anterior (punto E).

Pedículo superior (Técnica de Pitanguy)

Esta técnica fue descrita por Pitanguy en los años 60. Se basa en un pedículo superior y es aplicable a resecciones menores de 500 g. También cuando la movilización del complejo areola-pezón es menor de 7 cm. Este pedículo está irrigado por la segunda arteria perforante de la mamaria interna.

Ventajas: buena forma y perdura en el tiempo. Buenas vascularización del complejo areola-pezón. Buena sensibilidad.
Desventajas: en vista de que el marcaje es libre y no existe un patrón estándar, ofrece dificultades a los cirujanos que comienzan a utilizar esta técnica.

El punto más importante para determinar es el denominado punto A, que corresponde con el punto de máxima proyección mamaria. Este se logra mediante la utilización de la maniobra de pinzamiento. Trata de elevar e incluir el tejido de piel dentro de una cincha de piel. Los puntos B y C corresponden a los límites de resección y se determinan, igualmente, mediante la maniobra de pinzamiento.

El pezón se marca y se desepiteliza la zona marcada. Las resecciones de tejido glandular se realizan en forma de quilla de barco invertida en los polos inferiores de la mama. Finalmente, se arma la mama y se establece el lugar del pezón. En caso de existir dificultad para la movilización del pezón, se puede convertir la técnica de un pedículo superolateral a uno superior de Weiner.

De esta técnica existen modificaciones. Una de ellas consiste en tallar un colgajo dermograso de base inferior que servirá de relleno . Dará mejor proyección y forma a la mama.

Pedículo inferior

Esta técnica se atribuye a Ribeiro y a Georgiade. Fue descrita en 1979, siendo una técnica muy versátil que permite la resección de hasta 1500 g de tejido mamario. La irrigación de este pedículo viene dada por perforantes del quinto espacio intercostal y perforantes del sexto espacio intercostal.

Ventajas: resecciones entre 300 y 1500g. Útil en ptosis severas y macromastias. Permite movilizaciones del pezón más allá de 7cm. Buena vascularización del complejo areola-pezón. Excelente exposición del tejido mamario para realizar la resección necesaria. Mantiene la sensibilidad del complejo areola-pezón.
Desventajas: poca proyección del cono mamario. Vaciamiento del polo superior. Angulación hacia arriba del pezón.

El procedimiento se efectúa marcando la mama de la forma antes descrita. Luego se procede a tallar el pedículo de base inferior. Este debe ser de forma piramidal con una base que varía de acuerdo con el largo que este tenga, aunque su promedio es de 10 cm. Se resecan las porciones laterales de piel y tejido mamario y se crea un bolsillo amplio que permita la entrada del pedículo sin tensión. Finalmente, se arma la mama y se establece una vertical de 8 – 10 cm. Esto con la finalidad de que 4 cm correspondan al diámetro del complejo areola-pezón y 4 – 6 cm correspondan a la distancia vertical entre la areola y el surco submamario.

Pedículo medial/superomedial

Esta técnica fue introducida por Hester en 1985. Es un derivado de las técnicas de Bisenberger descrita en 1928 y Wise en 1956 y 1963. El concepto de esta técnica es simple y consiste en separar la piel del tejido glandular, resecar el tejido glandular sobrante y crear un sostén de piel. Permite resecciones de 650 g. en promedio en cada mama. Su variante superomedial es popularizada por Elizabeth J. Hall-Findlay, siendo el patrón de resección de piel y tejido con cicatriz vertical. La irrigación está dada por la segunda y tercera perforante de la mamaria interna. Actualmente es más usado que el pedículo medial.

Ventajas: buena vascularización de los segmentos mamarios. Mínima dificultad para la movilización del pezón. Mínima cicatriz, sólo requiere el punto de máxima proyección mamaria. Se preserva la capacidad de lactar. Si se deja un pedículo dérmico en base inferior, se puede preservar la sensibilidad del pezón.
Desventajas: presenta dificultades cuando se realizan resecciones mamarias mayores de 600g. Se han reportado casos de necrosis de los colgajos dérmicos. Asimetría de cicatrices.

Respecto a la técnica, lo primero es determinar el punto de máxima proyección del cono mamario mediante la maniobra de pinzamiento y el surco mamario. Se realiza desepitelización de un colgajo dérmico de base inferior, que intenta preservar la sensibilidad del pezón. Se levantan colgajos de piel, que se logran desprendiendo la misma del parénquima mamario. Estos colgajos deben ser de 2 a 3 cm de grosor aproximadamente. La disección de los colgajos se efectúa hasta 2-3 cm de la pared torácica. Cuando la glándula ha sido totalmente expuesta, se realizan las resecciones pertinentes dependiendo del volumen mamario. Finalmente, se realiza la creación del sostén de piel, resecando el remanente de piel, y se localiza el lugar ideal del complejo areola-pezón.

Bipediculado vertical (técnica de Mckissock)

Fue descrita por Mckissock en 1976. Es excelente cuando la resección a realizar es menor de los 1000g.

Ventajas: buena vascularización del pedículo, garantizando la viabilidad del CAP. Excelente exposición para la resección glandular. Buen relleno en el polo superior de la mama. Buena forma del cono mamario. Flexibilidad en el diseño para mamas de diferentes formas.
Desventajas: alteraciones de la sensibilidad, reportándose en un 65% con retorno de la sensibilidad a los dos años después de la cirugía. Retracción ocasional del complejo areola-pezón, lo cual se ha reducido mediante la realización de modificaciones a la técnica. Dificultad para elevar el CAP.

Mckissock utiliza el patrón de Wise para marcar la mama, estableciendo previamente el punto ideal del pezón. La angulación de sus ramas depende del tejido a resecar y algunos autores utilizan la técnica de marcaje libre. El espesor del pedículo debe tener 3,5 cm a cada lado de la línea media. La zona del pedículo es desepitelizada. Los segmentos laterales son resecados, obteniéndose un pedículo vertical. El segmento superior del pedículo se pliega sobre sí mismo y se toma un punto que lo mantiene en esa posición. Finalmente, se arma la mama y se colocan los puntos de piel.

Amputación mamaria más injerto libre de complejo areola-pezón

La técnica de injerto libre de pezón es la técnica de elección cuando se requieren reducciones mamarias mayores de 1 kg en cada mama.

Ventajas: rápida ejecución con pérdidas mínimas de sangre. Se mantiene la forma de la mama. Fácil abordaje mamario sin límite de resección.
Desventajas: pérdida de la sensibilidad del complejo areola-pezón. Incapacidad para lactar. Deformidades del pezón.

Para el inicio de esta técnica se prefiere el marcaje con el patrón de Wise o de Strömbeck, determinando el punto del pezón previamente. Se realiza la resección del tejido que se encuentra inferior al dibujo de la mama. A continuación, se realiza hemostasia exhaustiva y se arma la mama. Finalmente, se coloca el complejo areola-pezón como un injerto de piel.

Complicaciones

Las complicaciones de las mamoplastias reductoras pueden clasificarse en tempranas y tardías. Entre ellas se encuentran las siguientes:

Tempranas: hematomas (siendo controversial el uso o no del drenaje), infección, necrosis del pezón o de la piel de los colgajos dérmicos.
Tardías: seromas, pérdida de la sensibilidad del complejo areola-pezón, deshiscencia de las heridas.

La estética es profundamente estudiada en las disciplinas sanitarias. Se trata de un tema que avanza de forma exponencial conforme pasan los años debido a la enorme cantidad de abordajes e intervenciones que en los pacientes se van volviendo necesarios.

Para ejemplificar, la reducción o reconstrucción de la mama puede ser estudiada a través del Máster en Cirugía Plástica Estética o el Máster en Medicina Estética. Sin embargo, es a través del Máster en Cirugía Plástica Reconstructiva por el que el profesional obtendrá los conocimientos necesarios para intervenir con experiencia en estos casos específicos.

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