Una de las soluciones para la obesidad se encuentra en la cirugía bariátrica. Sin embargo, antes de realizar un procedimiento quirúrgico, se debe optar por un tratamiento dietético. Para ello, es importante realizar una anamnesis nutricional y, a partir de los resultados, analizar qué tratamiento es el indicado para cada caso.
Tratamiento dietético
La utilidad o “éxito” de un tratamiento de pérdida de peso se define por el peso perdido y mantenido a largo plazo. Este dato, aparentemente sencillo de medir, continúa sin ser precisado con exactitud por los investigadores y los médicos.
La duda razonable sobre esa eficacia ha llevado a muchos profesionales a cuestionarse cuál o cuáles son los mejores tratamientos en el contexto general de terapéutica clínica. Es esencial distinguir entre la verdadera práctica basada en pruebas y los regímenes no probados. Los últimos suelen estar difundidos a nivel popular o derivados de estudios clínicos mal diseñados o mal interpretados.
Balance energético
Simplificando, el aumento de peso y la futura obesidad son el resultado de un balance energético neto positivo. Incluso cambios mínimos en ingesta de energía y en la actividad física pueden tener un impacto notable en la prevalencia de la obesidad. Unos científicos calcularon que una reducción neta de 100 kcal/día en el consumo de energía detendría el aumento de peso en la población estadounidense.
Extrapolando datos de la National Health and Nutrition Examination Survey, y asumiendo una tasa de aumento de peso lineal, se estimó que un adulto medio en USA aumenta aproximadamente 1 kg de peso al año. Se da cuando excede la ingesta de energía los requerimientos de la misma. Los requerimientos de energía se ven influidos por factores controlables y no controlables. Son controlables la actividad física y la ingesta. No se puede modificar la genética, la edad y la presencia de ciertas enfermedades.
La pérdida de peso ocurre cuando la ingesta de energía es menor que la energía gastada. Un mayor déficit de energía produce una mayor pérdida de peso. De este modo, el objetivo principal del tratamiento dietético es el control de la ingesta de alimentos al mismo tiempo que se maximiza la actividad física. Así se crea un balance energético negativo. Este concepto es simple en teoría, aunque difícil de llevar a la práctica.
Generalidades
La adecuación del estilo y hábitos de vida, así como la adquisición de unos buenos hábitos dietéticos, son los componentes más importantes en el tratamiento de la obesidad. El éxito del tratamiento depende en gran parte de la adecuación del nivel de información y de los objetivos del tratamiento de cada paciente. Trabajan en función de su motivación, estilo de vida y nivel sociocultural.
A la hora de individualizar los planes de tratamiento, se deben tener en cuenta las características de cada paciente. De esta manera se enfoca el tratamiento de forma que el paciente se sienta cómodo y pueda adquirir los nuevos hábitos.
Requerimiento energético
Los requerimientos de energía del paciente se pueden estimar utilizando ecuaciones predictivas de la tasa metabólica de reposo (TMR), tales como la fórmula de Harris-Benedict o la fórmula de Mifflin-St. Jeor. Las ecuaciones utilizadas habitualmente para estimar los requerimientos de energía en función del sexo, la edad, la estatura se muestran a continuación:
- Hombres: TMB = 66.4730 + (13.7516 x peso en kg) + (5.0033 x altura en cm) – (6.7550 x edad en años).
- Mujeres: TMB = 655.0955 + (9.5634 x peso en kg) + (1.8449 x altura en cm) – (4.6756 x edad en años).
Se puede realizar una medida alternativa de las necesidades de energía a través del uso del dispositivo MedGem, aprobado por la Food and Drug Administration. Este dispositivo médico -no invasivo y de buen rendimiento- mide el consumo de oxígeno y la tasa metabólica con más precisión que las ecuaciones predictivas.
Anamnesis nutricional
Debe ser realizada por un dietista-nutricionista. Se pregunta sobre los hábitos de consumo de alimentos, la distribución y los horarios de las comidas, los gustos, la composición usual de las comidas, etc. Es necesario apoyar el interrogatorio alimentario con herramientas que contribuyan a sistematizar la recogida de la información. De una forma u otra, se debe intentar conocer de forma aproximada los siguientes aspectos:
- Ingesta calórica habitual.
- Aporte de nutrientes, agua y electrolitos.
- Tamaño de porciones.
- Horarios.
- Identificar desequilibrios alimentarios.
- Conocer aversiones e intolerancias alimentarias.
- Entorno social y estilo de vida.
- Motivación del paciente para comenzar la dieta.
- Historia de su obesidad (peso habitual, máximo, mínimo, oscilaciones y causas de estas oscilaciones).
- Hábitos tóxicos (tipo, cantidad y frecuencia), como el consumo de alcohol, tabaco, drogas, etc.
Finalmente, es esencial realizar un estudio antropométrico del paciente que incluya:
- Peso y altura para cálculo de IMC, peso ideal y sobrepeso.
- Porcentaje de masa grasa y masa magra.
- Perímetro cintura.
- Perímetro cadera.
El dietista-nutricionista debe tener constancia de todas las comorbilidades asociadas a la obesidad, ya que estas pueden condicionar de alguna manera el tratamiento dietético que va a realizar el paciente. Es muy importante registrar el tratamiento farmacológico de cada una de las comorbilidades, así como la dosis y su posología. Las herramientas más utilizadas de apoyo a la anamnesis son las siguientes:
Recordatorio alimentario
Es un método retrospectivo que permite estimar de una forma más o menos precisa la ingesta en un día habitual. Se realiza una estimación de los alimentos consumidos con medidas caseras, utilizando normalmente un álbum fotográfico de raciones o modelos tridimensionales de alimentos. Requiere colaboración por parte del paciente y su coste es bajo.
Entre sus limitaciones se pueden destacar la falta de memoria del paciente, la infraestimación subjetiva de la ingesta y las variaciones según días de la semana. Por lo tanto, es habitual que se realice el registro de 2 a 3 días y se estime un promedio de ingesta.
Registro alimentario de 7 días
Es una prueba más sensible que la anterior y actualmente se considera gold standard en la anamnesis nutricional. Consiste en el registro prospectivo de alimentos consumidos por parte del paciente durante 7 días. El paciente debe ser colaborador y debe ser entrenado para realizar este registro.
Encuesta sobre la frecuencia de consumo de alimentos
Consiste en conocer, a partir de un listado específico de alimentos, los datos sobre el consumo de un alimento o grupo de alimentos en un período de tiempo concreto. El listado suele estar agrupado por familias o grupos de alimentos.
Es un método retrospectivo de respuestas múltiples y cerradas. El principal inconveniente es la capacidad de memoria de la persona encuestada, especialmente cuando se encuesta sobre períodos de tiempo largos y el listado de alimentos es muy extenso. Es un método que proporciona información orientativa y útil, pero es poco validado.
Tipos de dietas
Las dietas pueden estar encaminadas a dos estrategias diferentes:
- Cuantitativa (reducir el tamaño de las raciones).
- Cualitativa (modifican las proporciones de macronutrientes).
- Mixtas (combinación de ambas).
En el manejo de la obesidad, la dieta debe alcanzar unos objetivos claros. Además, debe asegurar la adquisición de hábitos dietéticos que perduren en el tiempo. El objetivo fundamental es la pérdida ponderal, pero deben evitarse aquellas dietas inapropiadas y desequilibradas para el paciente que podrían tener un efecto negativo en su salud y que se alejan de la esencia del tratamiento. Esto se traduce en la adquisición de una rutina y educación alimentaria.
Condiciones
- Disminuir la grasa corporal con preservación de masa magra.
- Ser sostenible a largo plazo, lo cual requiere:
- Ser fácilmente realizable por un espacio de tiempo prolongado.
- Ser eficaz a largo plazo (si se cumple).
- Prevenir reganancias.
- Romper mitos y hábitos alimentarios erróneos.
- Mejorar las comorbilidades cardiovasculares, SAHS, artropatías de carga, etc.
- Mejorar la calidad de vida del paciente: movilidad, autoestima, etc
Riesgos de una dieta inadecuada
- Transmitir conceptos erróneos sobre la obesidad y su tratamiento.
- Favorecer el desarrollo de trastornos de la conducta alimentaria.
- Provocar situaciones de desnutrición y/o déficit de micronutrientes (vitaminas, oligoelementos, etc).
Dieta hipocalórica equilibrada
El manejo tradicional (y el más recomendado en las guías internacionales) es el de una dieta hipocalórica equilibrada. Sin embargo, cada vez surgen más datos que obligan a considerar otros enfoques dietéticos.
La dieta mediterránea representa uno de los patrones dietéticos de referencia en los países mediterráneos. Es reconocida por la Unesco como Patrimonio Cultural Inmaterial de la Humanidad. Sus características principales son:
- Alta ingesta de cereales integrales, frutas, verduras, legumbres y frutos secos.
- Ingesta preferente de pescado y carne blanca.
- Consumo moderado de carne roja y procesados cárnicos.
- Utilización de aceite de oliva virgen extra.
- Consumo bajo de lácteos grasos (ej. mantequilla) y bebidas azucaradas.
- Aporte diario de entre 1,5 y 2 litros de agua.
La dieta mediterránea hipocalórica se traduce en una baja ingesta de ácidos grasos saturados, ácidos grasos trans y azúcares simples añadidos. Así mismo, en un alto consumo de fibra vegetal y ácidos grasos monoinsaturados.
El término equilibrada hace referencia a que la distribución de los macronutrientes no varía de forma notoria de las recomendaciones para la población general. La pérdida de peso recomendada se encuentra alrededor de 0,5 y 1 kg de peso a la semana, lo que equivale a una disminución ponderal del 8% en 6 meses. Debe realizarse de forma individualizada ajustándose al estilo de vida, edad y patologías del paciente.
La principal limitación de la dieta hipocalórica equilibrada es su escaso nivel de adherencia y la elevada tasa de abandono. Estos resultados mejoran cuando la dieta se incluye como parte de un programa multidisciplinar de cambio de hábitos y estilo de vida que incluya un plan de ejercicio y apoyo psicológico.
Distribución de macronutrientes
Se tiene en cuenta el tipo de nutriente con su aporte total diario:
- Hidratos de carbono: 45-55%.
- Proteínas: 15-25%.
- Grasas totales: 25-35%.
- Ácidos grasos saturados: <7%.
- Ácidos grasos trans: <2%.
- Fibra: 20-40g.
El método del plato
Una herramienta muy utilizada en este tipo de tratamiento es el método del plato. Es una herramienta visual para crear un hábito dietético. Su objetivo principal es enfocarse en la calidad de la dieta y trabaja los siguientes puntos esenciales:
- Se representa un plato modelo para seguir en las comidas que se realizan durante el día. Con este método no es necesario pesar ni medir las porciones de los alimentos. Tan solo hay que utilizar un plato plano de unos 23 cm de diámetro (un plato estándar) como guía para calcular la cantidad de cada uno de los grupos de alimentos representados.
- Se limita el consumo de lácteos y se da prioridad a aquellos bajos en grasas.
- El tipo de carbohidratos en la dieta es lo más importante. La elección de vegetales, frutas, granos integrales y legumbres (habichuelas/leguminosas/frijoles) son prioritarias.
- El Plato Para Comer Saludable también aconseja a los consumidores evitar las bebidas azucaradas. Estas son una fuente principal de calorías con poco valor nutricional. El agua debe ser la bebida de referencia.
Bajo contenido calórico
Las dietas de muy bajo contenido calórico son dietas con un aporte inferior o igual a 800 kcal, aunque en la mayoría de los casos aportan entre 400 y 800 kcal/día. Elaborar un menú equilibrado para una dieta de estas características no es fácil, ya que con esta limitación calórica es complicado que cubra todos los requerimientos mínimos de nutrientes. Por este motivo, habitualmente se necesita de algún preparado comercial que aporte proteínas de alto valor biológico y suplementos de vitaminas y oligoelementos.
En la práctica clínica habitual, estas dietas se deben reservar para pacientes con obesidades muy graves, en los que una pérdida rápida de peso pueda suponer un beneficio claro. Se utilizan, de forma protocolizada, en pacientes con obesidad mórbida candidatos a cirugía bariátrica en los días previos a la cirugía. Deben prescribirse en un marco de estricta vigilancia médica que monitorice la evolución del paciente de forma multidisciplinar para mantener la pérdida de peso conseguida.
Dietas milagro
Las dietas milagro son todas aquellas dietas heterodoxas que se transmiten de forma popular con ausencia de fundamento científico. Ofrecen una gran variedad de propuestas nutricionales que difieren en gran medida de los esquemas dietéticos recomendados en las guías clínicas.
Muchas de estas dietas están basadas en modificaciones dietéticas absolutamente desequilibradas, como las que consisten en la ingesta de un único alimento (la dieta de la piña o del jarabe de arce). Son claramente perjudiciales para la salud, además de no estar respaldadas por ningún tipo de estudio clínico con evidencia científica. Provocan un déficit energético que proporciona una pérdida de peso rápida, pero también puede causar importantes déficits de vitaminas y minerales, y un elevado riesgo de desnutrición proteica.
Dentro de este grupo se encuentran también las dietas hipocalóricas desequilibradas (por ej. dieta de la Clínica Mayo) y las dietas disociativas (por ej. dieta de Montignac). Ellas producen una gran confusión porque, en muchas ocasiones, las popularizan personalidades influyentes u otras personas que se consideran expertos en la materia, pero sin la formación adecuada.
También se encuentran en este grupo otras dietas que están basadas en mitos y prejuicios populares sin base científica. Tal es el caso de la cronodieta y el test de Alcat, muy difundidas en redes sociales y medios de comunicación. Este tipo de dietas son perjudiciales para la salud y pueden producir potenciales efectos adversos, especialmente en aquellos pacientes con patologías asociadas a la obesidad. Se debe a que agravan el riesgo metabólico y no deben realizarse bajo ningún concepto.
Planificación dietética
La planificación dietética del paciente con obesidad es compleja. Debe proporcionarse mediante un enfoque de equipo multidisciplinar, adecuadamente coordinado, que incluya endocrinos, dietistas-nutricionistas, psicólogos, psiquiatras y cuantos especialistas se consideren necesarios en función de las comorbilidades del paciente.
Objetivos
De manera individualizada y consensuada con el paciente deben establecerse una serie de objetivos:
- Primario: reducción del IMC a expensas de la reducción de la grasa corporal.
- Secundarios: mantener la masa magra, mantener el peso perdido a medio y largo plazo, modificar pautas alimentarias y mejorar comorbilidades.
Estos objetivos deben ser adaptados al paciente, a las propias características del paciente y, sobre todo, ser realistas.
Restricción calórica
Hay que establecer una restricción calórica individualizada. La recomendación basada en la evidencia para el tratamiento de la obesidad en adultos, recogidas en el documento de Consenso FESNAD-SEEDO (Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética-Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad), es la siguiente:
Reducir la carga energética en la dieta entre 500 y 1000 kal/día. Esto puede producir una disminución del peso corporal del 8% a los 6 meses. Esta disminución de la carga energética puede realizarse disminuyendo la densidad energética de los alimentos y/o disminuyendo el tamaño de las raciones.
Para la estimación de los requerimientos energéticos existen diferentes metodologías. Hay una serie de métodos de medición complejos y caros -y por ello de poco uso clínico- basados en la calorimetría y otros no calorimétricos (relacionados con la actividad física).
De uso habitual son las ecuaciones predictivas de gasto energético basal (GEB). Las más utilizadas son la de Harris-Benedict y la de Mifflin-St. Jeor. Una vez calculado el GEB, se multiplica el resultado por el factor de actividad física. Así se obtiene el gasto energético total (GET).
Gasto por actividad física
- Reposo: el factor de actividad es 1.2 y está encamado.
- Ligera: factor de actividad en 1.3 y suele verse en oficinistas.
- Moderada: actividad en 1.5 y se realizar en actividades del hogar, estudiantes, actividad laboral suave pero deambulante.
- Intensa: actividad en 2.0 representada en trabajos físicos intensos como los agrícolas, obreros y deportistas.
Después de realizar este cálculo se puede obtener el valor definitivo de los requerimientos energéticos:
- GET-600 kcal.
- GET x 0.7.
El resultado de este cálculo final es el aporte energético que se le recomendará al paciente con la restricción calórica aplicada.
Elegir la estrategia
Se busca la adquisición de conocimientos, habilidades y aptitudes que capaciten al paciente para gestionar su propio proceso de pérdida de peso. Esta educación terapéutica puede realizarse por un solo profesional o -con mejores resultados y calidad percibida por el paciente- por un equipo multidisciplinar bien estructurado.
Calendario de visitas y plazos
Una vez seleccionado el tipo de programa (individual o en equipo), se debe establecer un calendario de visitas y unos plazos asequibles para conseguir los objetivos pactados con el paciente. Deben establecerse los contenidos que se deben transmitir en cada visita de forma personalizada y en función de la evolución de cada caso. Posee módulos teóricos y prácticos en el calendario de actuación previsto.
Evaluación
Un programa de educación alimentaria debe incluir una evaluación final que identifique:
- Pérdida ponderal.
- Cambios en el estilo alimentario y estilo de vida.
Para medir los cambios alimentarios y en el estilo de vida hay herramientas validadas para la comparación pre y post tratamiento. Puede utilizarse, por ejemplo:
- Cuestionario de hábitos alimentarios para pacientes con obesidad o sobrepeso.
- Eating attitudes test (EAT-26).
- Cuestionario de actividad física (IPAQ).
Aun después de haber conseguido los objetivos marcados puede haber crisis y recaídas al tratarse de una enfermedad crónica. No debe considerarse un fallo en el tratamiento (siempre que esté bien realizado) o una falta de voluntad del paciente. Se debe estar preparado para afrontar este tipo de situaciones y saber reconducirlas.
Resultados a largo plazo
La pérdida de peso a corto plazo combinando tratamiento farmacológico, dieta, cambio de hábitos y ejercicio han sido estudiadas en profundidad. Todos los estudios muestran una mayor pérdida de peso que el uso de placebo. Sin embargo, hay muy pocos estudios sobre resultados a largo plazo.
Metaanálisis recientes muestran que a pesar de que se pierde peso en el corto plazo, es raro el mantenimiento de esta pérdida a largo plazo. La evidencia muestra que, sea cual sea la intervención (dieta, farmacoterapia, modificación de hábitos o ejercicio), cuando cesa la participación activa del paciente, se recupera el peso perdido. Por tanto, se requiere por parte del paciente un esfuerzo permanente. Esto sumado a que la recompensa (pérdida de peso) es limitada y se estanca en el tiempo, el resultado es el fracaso de estas intervenciones a largo plazo.
El mejor estudio comparando el tratamiento quirúrgico de la obesidad frente a al tratamiento no quirúrgico es el SOS (Swedish Obese Subjects). En este estudio los pacientes operados perdieron a los 8 años 20 +/- 16 kg, mientras que los no operados ganaron 0.7+/- 16 kg.
Solución a la obesidad
La medicina tiene la capacidad de abordar el tema de la obesidad desde diferentes perspectivas. Algunas de ellas se evidencian en el Máster en Obesidad y el Máster en Nutrición Clínica en Medicina, los cuales fueron creados por TECH Universidad Tecnológica con el fin de ofrecer una amplia variación en el abordaje de esta complicación nutricional.
Es debido a que el sobrepeso conduce a otras patologías crónicas en el ser humano que dicha institución también ha creado el Máster en Cirugía Bariátrica. Él te permitirá especializarte (profesional y académicamente) en esta disciplina, al tiempo que te abre las puertas para poder integrarte en una unidad multidisciplinar experta en el abordaje quirúrgico de la obesidad.
