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El objetivo de conocer los detalles tanto del paciente como de la patología es poder realizar un diagnóstico, tener un pronóstico y plantear las técnicas o medios para el restablecimiento del problema. Realmente, el diagnóstico no es más que la manera de definir el conjunto de síntomas y signos que presenta el paciente, y que sea entendible entre todos los profesionales sanitarios. Estos métodos de recolección de datos se reúnen en la anamnesis y entrevista personal.
El pronóstico es el recorrido que la experiencia propia y aprendida nos ha enseñado para valorar el plazo de tiempo de mejora del paciente; y la parte más fascinante de todo esto es la amplísima gama de tratamientos que disponen para el restablecimiento de la salud de un paciente; y es tan fascinante porque los pacientes son seres humanos, y como tales, son múltiples y variados en formas, tamaños, hábitos y personalidades.
Por ello, en la vida real, es frecuente encontrarse con pacientes con el mismo diagnóstico y tener tratamientos radicalmente diferentes, los cuales nos permitirán tener el mejor pronóstico posible, teniendo en cuenta la situación particular de cada uno; y esta es la maravilla de ser un profesional sanitario. Si se pudiera administrar el mismo tratamiento a todos los pacientes con el mismo diagnóstico y obtener los mismos resultados cada vez, el trabajo sería sencillo y aburrido.
A menudo los pacientes exigen que el profesional de la salud le ponga un nombre a su problema, pero encontrarlo no debería ser la primera preocupación. Antes se debe identificar la estructura o estructuras anatómicas deficientes como la parte fundamental del proceso de la anamnesis y entrevista personal. Sabiendo con la máxima certeza posible el origen del problema, se debe evaluar el grado de la lesión para calcular cuánto tiempo necesitará el paciente para superarla.
Anamnesis
El establecimiento de una buena relación, y con ella, la confianza que el paciente deposite en el profesional sanitario, es un paso que facilitará el diagnóstico correcto; porque la comunicación con el paciente depende de unas bases de amabilidad, comodidad, conexión y confirmación. Para el desarrollo de esas bases es importante realizar las siguientes acciones:
Amabilidad
- Llamar a la puerta antes de entrar si el paciente está hospitalizado; es como que está entrando en su casa, en su espacio; debemos mostrar respeto.
- Dirigirse al paciente por su nombre de manera formal, tratando de usted salvo que el paciente indique que no es necesario.
- Mantener el contacto visual, evitando mirar al ordenador para que el paciente sepa que le está escuchando, si hay que registrar los datos obtenidos, lo haremos poco a poco, o cuando el paciente haya salido de la consulta.
Comodidad
- Procurar la comodidad física de todos, tanto de usted como del paciente. Evitar muchos muebles que entorpezcan la conexión entre usted y el paciente.
- Mantener la privacidad mediante el uso de sabanillas, cortinas, cerrando la puerta etc.
- Garantizar una buena iluminación
- Comprobar la temperatura de la habitación, que sea confortable para ambos sobre todo para el paciente; debemos recordar que al paciente se le va a desvestir y es probable que pase frío o vergüenza.
Conexión
- Mirar al paciente; mantenga un buen contacto visual si las prácticas culturales lo permiten.
- Evite los tecnicismos a la hora de hablar con el paciente; lenguaje claro y sencillo; los pacientes valoran la sinceridad.
- No adoptar una postura dominante
- Evitar que los diagnósticos previos del paciente le condicionen; primero hablar con el paciente y después revisar las pruebas diagnósticas que aporta.
- Definir las preocupaciones del paciente también es importante: «¿dónde le duele?» «¿Qué intensidad?» «¿Qué factores mejoran o agravan los síntomas?»
Confirmación
- Pedir al paciente un resumen de su situación
- Dejar abierta la conversación: ¿hay algo más que quiera decir?
- Aclarar todas las dudas del paciente aunque no sea en el momento
- Corregir los posibles errores que haya podido cometer
La correcta aplicación de la anamnesis
Para una buena anamnesis es importante ser metódico y seguir un esquema. En las ciencias de la salud, la anamnesis alude al conjunto de datos que se recogen en la historia clínica de un paciente, es decir, la información recopilada mediante preguntas específicas, formuladas, bien sea al propio paciente o, a otras personas relacionadas para obtener datos útiles, y elaborar información valiosa para formular el diagnóstico y tratar al paciente.
Luego, el objetivo de la anamnesis es obtener el mayor número posible de datos sobre el paciente para, finalmente, formular un diagnóstico. Este proceso se debe llevar a cabo con el tiempo suficiente para poder registrar toda la información pertinente al caso,; generalmente se realiza en el primer contacto entre profesional sanitario y el paciente.
La mayoría de los datos conseguidos en la entrevista clínica son aportados al historial clínico del paciente; la longitud, profundidad y naturaleza de los datos de dicho historial varía en función de la especialidad médica. Las quejas o indicios médicamente relevantes que aportan el paciente o personas de su entorno, son referidas como síntomas, en contraste con los signos clínicos, que son revelados a partir de una exploración física por parte del personal médico.
La recopilación de datos
En la anamnesis se recopilan los siguientes datos:
- Datos de identificación: nombres y apellidos completos, ID, edad, género, ocupación, estado civil, escolaridad, dirección, nombre del acompañante o de quien da la información y teléfono.
- Motivo de consulta: el motivo principal por el cual el paciente acude a la consulta médica. Es de especial importancia anotar en la historia clínica el motivo por el que los pacientes y sus familiares acuden a la consulta médica; no se puede dar por finalizado un tratamiento si no se ha corregido el problema que parecía ser prioritario para el paciente.
- Enfermedad actual: se usa para ampliar el motivo de consulta, evolución y tratamientos que se están realizando.
- Antecedentes personales y alergias: qué enfermedades ha sufrido, si es alérgico a algún medicamento, si ha tenido cirugías. Esto permite saber el retardo general del paciente antes de comenzar a tratarlo.
- Antecedentes familiares: se destacan las enfermedades que hayan sufrido padre o madre que sean importantes
- Revisión por sistemas: es un interrogatorio dirigido céfalo-caudal por órganos, aparatos o sistemas
- La exploración física céfalo-caudal (iniciando desde la cabeza hacia los pies) observa si existe rigidez, inflamación, dificultad para mover la articulación, deformidades, cómo se desviste el enfermo, cómo camina al entrar a la consulta, cómo se inclina para quitarse los zapatos, etc. Es importante valorar el estado de la piel, la coloración y la temperatura. Consta de cuatro partes:
- Inspección u observación
- Palpación
- Percusión (golpecitos en el estómago para ver si hay presencia de aire o de agua)
- Auscultación (se hace por medio del fonendoscopio o estetoscopio)
El ingreso de un paciente desde la perspectiva profesional
En el ámbito de la salud existen muchas variables que pueden complicar el procedimiento a realizar en un paciente. Es por esta razón que el profesional o el equipo que realice el primer contacto con el paciente debe tener pleno conocimiento de como proceder. Esto es adquirido mediante la experiencia, pero sobre todo, conociendo los conceptos bases de esta primera práctica.
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