En la disciplina ortopédica se presentan lesiones que requieren de procedimientos quirúrgicos delicados. Algunos pueden conllevar pérdidas significantes de sangre, causando la muerte en los casos más graves. Para disminuir el número de pérdidas en el quirófano, se han establecido ciertas políticas de ahorro de sangre para ayudar a mejorar las cifras relacionadas a estos resultados.
Contexto
Las pérdidas agudas de sangre son conocidas como la morbimortalidad de anemia post-quirúrgica. La cirugía protésica de cadera y rodilla ha aumentado y, con ello, las necesidades de unidades de sangre. En el Reino Unido, entre el 8-10% de las unidades sanguíneas donadas se destinan a esta cirugía. Desde hace aproximadamente una década se incide en la necesidad de aplicar políticas de ahorro de transfusión de sangre alogénica en Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Problemas de transfusión
Cada vez son más los procedimientos realizados y, por tanto, más las pérdidas sanguíneas totales. Si se plantea sustituir estas pérdidas por transfusiones sanguíneas alogénicas con criterios liberales de transfusión, se encuentran problemas rápidamente:
- La sangre humana es, a día de hoy, un recurso limitado, aún siendo la donación en nuestro medio un gesto altruista.
- Su manipulación, conservación y administración presenta costes elevados tanto en personal implicado como en material y lugar para la correcta conservación y administración.
- La transfusión de sangre alogénica es un acto médico con posibles efectos adversos: transmisión de enfermedades no controladas, sobrecarga circulatoria.
Es por todo ello que se han ido desarrollando programas con la finalidad de disminuir el número de unidades de sangre alogénica a transfundir. Para ello se señala que no basta con aplicar criterios restrictivos de transfusión, sino que se plantea el diseño de distintas estrategias perioperatorias encaminadas a disminuir las necesidades. En cualquier caso, el objetivo de todos los estudios y estrategias es reducir los efectos adversos asociados con la transfusión, el sangrado o la anemia.
Valoración de actuaciones
Las alternativas a la transfusión de sangre alogénica no son siempre inocuas. Esto se valorará cuando se examinen las medidas encaminadas a disminuir los requerimientos de transfusión sanguínea. Hay que preservar, en todo momento, la seguridad del paciente.
El objetivo final será crear en cada unidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología un algoritmo aplicable a cada esquema de trabajo. Un algoritmo debe ser siempre aceptado por todos aquellos que van a intervenir en él y ser aplicable según el entorno. Por ello, no debe ser realizado y aceptado únicamente por los componentes de la unidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología, sino también por aquellas unidades que van a intervenir en alguno de los pasos de dicho algoritmo: Hematología y Anestesia-Reanimación.
Se realizará la valoración de las distintas actuaciones propuestas para potenciar el ahorro de sangre alogénica en Cirugía Ortopédica y Traumatología, en función de su momento de aplicación respecto al cronograma del acto quirúrgico.
Periodo perioperatorio
Historia clínica
En la anamnesis prequirúrgica deberán recogerse aquellas circunstancias congénitas o adquiridas que puedan asociarse con aumento del riesgo de transfusión alogénica o complicaciones durante la misma:
- Transfusiones previas, si ha habido o no complicaciones.
- Coagulopatías conocidas (déficits de factores de coagulación).
- Patologías congénitas relacionadas (anemia falciforme).
- Hepatopatías con posible repercusión en la coagulación y, por tanto, en el sangrado.
- Antecedentes de posibles episodios de trombosis venosa profunda. A tener en cuenta en el manejo de algunas de las medicaciones propuestas.
- Factores de riesgo de isquemia en algún órgano (infarto) que puede influir posteriormente en la decisión de transfundir.
Estudios analíticos
Teniendo en cuenta que la anemia prequirúrgica es frecuente, fácil de diagnosticar y con posible tratamiento, se solicitará, en el caso de tratarse de cirugía mayor programada en la que se prevean pérdidas sanguíneas importantes, entre 4 y 6 semanas antes de la misma. De esta forma permite en su tratamiento una analítica que incluya hematocrito, hemoglobina, ferritina, hierro, función renal y hepática.
En Medicina general se establece habitualmente una distinción en las cifras de hemoglobina (Hb) para hablar de anemia en hombres y mujeres definiéndose las presencia de anemia con Hb<13g/dL en hombres y < 12 g/dL en mujeres.
Intervenciones farmacológicas
- Ferroterapia: la ferropenia prequirúrgica es frecuente entre los pacientes quirúrgicos. La administración de suplementos de hierro (Fe) contribuye significativamente a la corrección de la anemia y a la reducción de la tasa transfusional.
- Eritropoyetina: se propone el uso de la eritropoyetina recombinante humana en pacientes con Hb entre 10 y 13 g/dL con niveles de hierro adecuados (ferritina > 100ng/ml). Hay aprobados dos posibles protocolos de administración de rHuEPO en cirugía ortopédica: 4 dosis de 600 UI/kg/semana s.c. comenzando tres semanas antes de la intervención; o 15 dosis de 300 UI/kg/ día s.c. empezando 10 días antes de la intervención, el día de la intervención y los cuatro días siguientes.
Donación de sangre
En pacientes de cirugía ortopédica mayor en los que supuestamente los requerimientos transfusionales en virtud de las pérdidas sanguíneas previstas no vayan a superar las dos unidades de concentrado de hematíes, no se recomienda la predonación de sangre autóloga, al existir alternativas de tratamiento como la rHuEPO más eficaces.
Acto operatorio
Medidas para disminuir la pérdida sanguínea
- Ajuste de tratamientos farmacológicos previos: individualizando cada caso, debe valorarse el riesgobeneficio del tratamiento con fármacos anticoagulantes o antiagregantes. Según protocolos de Hematología en cada centro, en los casos de preparación para cirugía electiva se retirarán los fármacos anticoagulantes orales (como el acenocumarol o Sintrom), sustituyéndolos por otros de vida media más corta como las heparinas de bajo peso molecular.
- Actuaciones técnicas durante el acto quirúrgico: se utilizará la incisión con el tamaño mínimo necesario para un abordaje confortable y se realizará una cuidadosa hemostasia. Es habitual el uso de drenajes postquirúrgicos en artroplastias de miembros inferiores con el argumento de que con ellos se reduce la aparición de hematomas. Pueden retrasar la rehabilitación y aumentar la hospitalización. Actualmente se discute si realmente son eficaces o no y si deben utilizarse drenajes de alto o bajo vacío. Se considerará el uso selectivo de drenajes en casos en que se prevé un volumen significativo de drenaje de sangre. En caso de usarse, con la mínima presión de aspiración.
- Utilización de antifibrinolíticos: entre los fármacos para disminuir el sangrado los antifibrinolíticos son los más utilizados, especialmente el ácido tranexámico (ATX). Se trata de un análogo sintético de la lisina que inhibe competitivamente la unión del plasminógeno a los residuos de lisina en la superficie de fibrina, evitando la conversión de plasminógeno a plasmina. Con el uso de ácido tranexámico en la cirugía ortopédica mayor, se pretende disminuir el sangrado y las tasas de transfusión.
Criterios restrictivos
Uno de los pilares fundamentales en los programas de ahorro de transfusión de sangre alogénica es establecer claramente criterios de transfusión definidos que puedan ser aplicables uniformemente.
La tolerancia del paciente a la anemia normovolémica está condicionada por la reserva cardiopulmonar, el volumen y velocidad de las pérdidas sanguíneas, y el carácter agudo o crónico de las pérdidas. Las guías de práctica clínica actualizadas recomiendan el uso de “criterios restrictivos” frente a “criterios liberales” de transfusión, incorporando estudios aplicables a los enfermos de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Se valora que con dichos criterios se reducen los requerimientos de transfusión sanguínea postoperatoria sin diferencias de morbimortalidad y estado funcional de los pacientes.
Reinfusión de sangre
La recuperación perioperatoria de sangre autóloga puede plantearse en aquellas intervenciones quirúrgicas en las que se produce un sangrado significativo.
Intraoperatoriamente, la recuperación de sangre autóloga se realiza utilizando dispositivos que aspiran, anticoagulan, lavan y concentran la sangre vertida en el campo quirúrgico reinfundiéndola al paciente en forma de concentrado de hematíes en suero salino. En Cirugía Ortopédica está indicada dentro de un programa de ahorro transfusional en procedimientos en los que se prevé un sangrado mayor de 1.500 ml. Es decir, en revisiones de artroplastia total de cadera y en cirugía de la escoliosis.
Post-operatorio
Recuperación de sangre
La recuperación de sangre autóloga en el periodo postoperatorio consiste en la recolección y reinfusión de la sangre procedente de los redones postoperatorios. Se trata de sangre total filtrada y no lavada. Se indica en pacientes programados en los que se espera un sangrado postoperatorio entre 500 y 1500 ml: artroplastia total de cadera y rodilla y artrodesis de columna. No se aconseja reinfundir más de 1000 ml de sangre filtrada y no lavada.
Aunque se ha discutido la seguridad y calidad de la sangre no lavada reinfundida (calidad, hemoglobina libre, partículas de grasa y cemento, factores de coagulación y fibrinólisis activados) los resultados de numerosos estudios apoyan su seguridad, hablan de efecto inmunoestimulador y con efectos adversos (reacción vagal, hipotensión, fiebre, escalofríos) en menor porcentaje (1%) que en la transfusión de sangre alogénica.
Se han realizado estudios que aportan datos que muestran que la recuperación de sangre postoperatoria con sangre filtrada puede combinarse de forma segura con el uso de infiltración local anestésica, realizándose una reinfusión lenta durante 30-60 minutos o más.
Apoyo farmacológico
La evidencia disponible muestra que el hierro oral en el postoperatorio no mejora el nivel de Hb ni reduce las necesidades de transfusión de sangre alogénica. Por ello no se recomienda. En cambio, el Fe intravenoso sí parece ser eficaz en la consecución de ambos objetivos.
Problemas ortopédicos en el quirófano
Como se ha mencionado antes, en el quirófano interviene un sólido equipo multidisciplinar, el cual ofrece habilidades y conocimientos específicos de su disciplina. TECH Universidad Tecnológica cubre cada uno de estas áreas con sus programas académicos intensivos, como lo son el Máster en Actualización en Anestesiología y Reanimación o el Máster en Avances en Hematología y Hemotarapia.
Como sus nombres lo indican, se trata de herramientas que se complementan con los estudiantes graduados del Máster en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Una vez reunidos en el quirófano, la excelencia profesional se verá reflejada en los resultados positivos y un evidente crecimiento en la tasa de supervivencia post-quirúrgica.
