Las pruebas diagnósticas, a pesar del creciente desarrollo tecnológico, comprenden una serie de limitaciones. En el Servicio de Urgencias, debe hacerse una interpretación rápida y correcta de los resultados preliminares para salvar la vida de las personas. Sin embargo, en caso de no obtener información suficiente o tener dudas, pueden ordenarse pruebas complementarias que ayudan a diagnosticar de forma precisa al paciente.
Concepto
Una prueba diagnóstica (PD) es cualquier “sistema” para obtener información que permita aumentar o disminuir la probabilidad de una sospecha diagnóstica. “Otros sistemas” son también la anamnesis, la exploración física. Por ejemplo: en un paciente con sospecha de EPOC. La pregunta sobre hábito tabáquico permite pasar de una probabilidad de EPOC del 11% (prevalencia en la población general) al 56% para en un consumo >30 paquetes-año. En este caso, la PD es la anamnesis sobre los hábitos tóxicos.
Diagnóstico
El diagnóstico de certeza de las enfermedades infecciosas se fundamenta en el diagnóstico clínico (evaluación de signos y síntomas del paciente), en el diagnóstico complementario (evaluación de pruebas radiológicas, histopatológicas, bioquímicas, inmunológicas) y en el diagnóstico microbiológico (evaluación de los resultados de un conjunto de procedimientos y técnicas por los cuales se puede llegar a conocer al agente etiológico de la enfermedad y su susceptibilidad).
Objetivo
La finalidad de la prueba diagnóstica no es la confirmación o el descarte del proceso infeccioso, si no modificar la probabilidad de la enfermedad sospechada en un paciente concreto. Hacer una sospecha más o menos probable.
Validez
Una prueba diagnóstica debe de tener la capacidad de discriminar el paciente enfermo del no enfermo. La sensibilidad y especificidad son características intrínsecas de una prueba. Validan la capacidad técnica, pero no tienen valor clínico.
La validez externa de una prueba la proporciona el valor predictivo positivo de la misma. Es decir, la proporción de que un individuo con una prueba positiva tenga la enfermedad de entre todos los individuos con la prueba positiva y el valor predictivo negativo. En otras palabras, la proporción que un individuo con una prueba negativa de entre todos los que presentaron esa prueba negativa, esté libre de la enfermedad. La validez externa sí que aporta valor en la práctica clínica y varía con la prevalencia de la enfermedad en la población.
¿Cuándo utilizar una prueba diagnóstica?
Si la probabilidad en el diagnóstico es muy baja, la prueba no debe realizarse. Se debe a que el diagnóstico está previamente descartado y añade un posible factor de confusión en caso de un resultado falso positivo. Por otro lado, cuando la probabilidad de diagnóstico es muy elevada, tampoco se debe realizar ya que se tratará al paciente de cualquier forma. Sin embargo, añades un posible factor de confusión en caso de un resultado falso negativo.
Se puede imaginar una prueba de cribado con una sensibilidad del 95% y especificidad del 95%, aplicado a una población con una prevalencia del 1%. Produciría aproximadamente 60 positivos por cada 1.000 individuos estudiados. Supone que 50 serían falsos positivos y un paciente no sería diagnosticado.
En este caso, aunque el valor predictivo negativo fuese 99,9%, el valor predictivo positivo sería de solo el 20%. Este ejemplo pone de manifiesto que las pruebas de diagnóstico se deben valorar con cautela, pues no sólo la sensibilidad es muy importante, sino que además hay que tener en cuenta que una baja prevalencia influye de forma muy importante sobre el valor predictivo.
¿Por qué un resultado rápido preliminar?
La emisión de una información rápida preliminar tiene como ventaja mejorar la morbi-mortalidad de los pacientes y facilitar el establecimiento de terapias empíricas apropiadas y precoces. Permite un uso más adecuado de los antimicrobianos, aunque en ciertas ocasiones conlleve una pérdida de especificidad o exactitud. Serán solventadas más adelante por la realización de pruebas complementarias que acompañan al informe definitivo y que completan, rectifican o aseveren el resultado obtenido.
Métodos de diagnóstico directo
Microscopía
Tinción de Gram: la visión microscópica puede ser directa de la muestra (en fresco), aunque la forma habitualmente empleada es la tinción de Gram que puede proporcionar información sobre el o los microorganismos presentes en la muestra. Esta prueba no tiene el mismo valor en aquellas muestras que por sí mismas ya presentan un microbiota habitual, pero aun así el predominio de un microorganismo puede dar información sobre un probable patógeno. Por ejemplo, la presencia de diplococos grampositivos en un esputo pueden sugerir infección neumocócica, la observación de leucocitos polimorfonucleares son un signo inflamatorio y lleva a dar mayor validez a la prueba.
Hemocultivo
Un hemocultivo positivo es susceptible de generar distintos informes preliminares. Una vez el sistema automatizado donde se están incubando los frascos de hemocultivo detecta crecimiento en uno de ellos, se realiza una tinción de Gram de este. La visión de microorganismos con esta tinción aporta una importante información preliminar que condiciona una decisión terapéutica precoz.
Un hemocultivo puede ser positivo sin que ello represente un episodio verdadero de bacteriemia. Un problema frecuente es la difícil valoración de esta positividad cuando se observa flora compatible con microbiota cutánea. Es un hecho que únicamente adquiere importancia en ciertas ocasiones, como la infección derivada de pacientes portadores de catéteres intravenosos.
Detección de antígenos
- Pruebas rápidas que por lo general presentan una elevada sensibilidad y especificidad (ambas mayores de un 80%): estas pruebas tienen una sensibilidad y especificidad variable. Su resultado debe acompañarse de una interpretación que ayude al clínico a valorarlo.
- Pruebas de elevada sensibilidad, pero escasa especificidad: estas pruebas pueden requerir de una segunda prueba más específica que asegure el resultado.
Ácido nucleicos
Suelen ser pruebas confirmatorias por su elevada sensibilidad y especificidad.
Métodos indirectos
Serología infecciosa
Por lo general, el Gold standard en el diagnóstico microbiológico de las infecciones de fase aguda implica la detección del microorganismo por métodos directos, como el cultivo bacteriológico. Cuando esto no es posible, se cuenta con la detección de la respuesta de anticuerpos IgM específica. Es un marcador eficaz en la infección primaria, aunque menos útil cuando la enfermedad es debida a reactivaciones o a reinfecciones. Allí se presenta en mucha menor cantidad y desaparece más tempranamente.
La detección de IgM frente a determinados patógenos es muy sensible, pero poco específica en muchos casos. Por ende, el diagnóstico definitivo no se confirma hasta que no se produce la seroconversión. Es decir, el aumento al menos de cuatro veces en el título de anticuerpos en el suero del paciente frente a un antígeno concreto. Es perteneciente al patógeno causante de la infección, en relación al obtenido generalmente 2 o 3 semanas antes.
VIH
Al comienzo de la infección hay un aumento de la carga viral en plasma que coincide con un pico en el nivel de antígeno p24. Más tarde, la disminución de la carga viral y los niveles de antígeno p24 coinciden con el incremento de los niveles de anticuerpos. La infección aguda se puede diagnosticar mediante la detección del ARN-VIH en una muestra con un inmunoensayo negativo, o cuando se detecta un inmunoensayo positivo con un test confirmatorio negativo o indeterminado y una prueba virológica (ARN-VIH o antígeno p24) positiva.
- Criterios para la Interpretación de resultados: los inmunoensayos actuales tienen una sensibilidad mayor del 99%. Sin embargo, no hay que olvidar la importancia de los valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN), que están condicionados por la prevalencia de la infección por el VIH entre la población estudiada. A menor prevalencia, el VPP disminuye y mayor es la probabilidad de que se produzcan falsos positivos.
- Ensayos Confirmatorios: hasta ahora los más usados son el Western Blot (WB) y el inmunoensayo en línea (LIA). La interpretación de los resultados es complicada: la ausencia de bandas se interpreta como un resultado negativo. Para valorar los resultados positivos se pueden aplicar varios criterios establecidos por distintas organizaciones como la OMS, el Center for Diseases Control (CDC), la Cruz Roja Americana (ARC) y el Consorcio de Estandarización de la Serología de Retrovirus (CRSS), también se pueden seguir los criterios de interpretación suministrados por el fabricante del ensayo confirmatorio.
VHC
- Detección de anticuerpos del VHC: en recién nacidos de madres infectadas por el VHC y en algunos pacientes inmunodeprimidos, infectados por el VIH, receptores de trasplantes o pacientes en hemodiálisis, con una respuesta humoral reducida, es posible que no se detecten fácilmente los anticuerpos anti-VHC. En estos casos, está indicada la utilización de técnicas moleculares.
- Detección de antígenos del VHC: se trata de ensayos de detección directa de viremia. En cierto sentido, pueden ser equivalentes a las técnicas de detección molecular, pero resultan más económicas, aunque son menos sensibles. La detección de antigenemia puede ser ventajosa en determinadas situaciones como el estudio del donante de órganos para trasplante, cuando se sospecha una infección muy reciente (periodo ventana de anticuerpos) o en las serologías dudosas.
VHB
En el laboratorio se deben considerar dos grupos de pruebas: los marcadores serológicos clásicos y la detección del ácido nucleico. Los marcadores que se pueden observar en cada momento en el suero del paciente son consecuencia de la actividad replicativa viral en el hepatocito y de sus consecuencias inmunológicas. La interpretación correcta de estos marcadores permite establecer una correlación muy precisa de la historia natural de la enfermedad.
- Interpretación de los marcadores serológicos: desde el punto de vista de la interpretación de los resultados, las combinaciones de marcadores más frecuentes son las obtenidas en los casos de infección aguda (primoinfección), curación, infección crónica y vacunación.
- Diagnóstico en pacientes con cuadros agudos: el estudio serológico para el diagnóstico de la infección por el VHB debe comenzar con la realización del HBsAg y el anti-HBc (IgM e IgG). Después de conocer los resultados de estos marcadores de primer nivel, se valorará la realización de los restantes (HBeAg, antiHBe y anti-HBs).
- Diagnóstico en pacientes con cuadros crónicos: existen tres formas de enfermedad crónica: la activa, la inmunotolerante y la inactiva. Cada una de ellas presenta unas características serológicas que deben interpretarse en “tándem” con la viremia y la bioquímica hepática (estos enfermos mantienen niveles anormales de transaminasas, aunque inferiores a los de las formas agudas).
Servicio de Urgencias
En el Servicio de Urgencias, el equipo médico se enfrenta a todo tipo de patologías y accidentes que requieren de una actuación rápida para asegurar el bienestar de los pacientes. Estos casos tan variables pueden estudiarse por medio del Máster en Medicina de Urgencias y Emergencias Avanzadas o el Máster en Urgencias Pediátricas de TECH Universidad Tecnológica. A través de ellos se puede crear un pensamiento más crítico y preparado para atender cualquier situación.
Por su parte, el Máster en Enfermedades Infecciosas en el Servicio de Urgencias aparece como respuesta al reto clínico que tienen los profesionales, que es ofrecer una adecuada práctica clínica en una especialidad que está en constante crecimiento. Así mismo, se trata de un posgrado que expande los conocimientos en el escenario más amplio que se pueda plantear dentro de las disciplinas médicas.
