Es importante que el profesional en urooncología tome consciencia de la relevancia de la desnutrición en el paciente con cáncer. Se toma en cuenta desde una perspectiva epidemiológica, de su morbimortabilidad y de los costes asociados. De esta manera podrá incorporar los mecanismos etiopatogénicos y los principales factores de riesgo para el desarrollo de la desnutrición en esta población.
Concepto
El concepto de desnutrición ha ido evolucionando de forma paralela a la adquisición de conocimientos. Gira alrededor de las peculiaridades que caracterizan a esta condición patológica. Además de la alteración por defecto o por exceso en la ingesta de nutrientes como mecanismo para su desarrollo y su repercusión sobre la composición corporal, era necesario incluir en la definición que ello debía asociarse a una disminución de la capacidad funcional y de la respuesta clínica a la enfermedad. Más recientemente, la existencia de un componente inflamatorio sistémico ha sido incorporada a la definición propuesta por la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y parenteral.
A día de hoy, no se puede decir que se dispone de una definición universalmente aceptada de desnutrición. Con una intención didáctica, se propone la siguiente definición de desnutrición: “Aquel estado nutricional agudo o crónico resultante de un balance energético negativo (disminución de la ingesta y/o aumento de los requerimientos y/o pérdidas) que condiciona cambios en la composición corporal. También repercute negativamente en la capacidad funcional y en la respuesta frente a la enfermedad”.
Clasificación
Clásicamente se han diferenciado tres tipos fundamentales de Desnutrición:
- Calórica o Marasmática: se desarrolla en situaciones de deficiencia crónica de energía y proteínas. Se mantiene la proporción entre éstas de tal forma que se afectan por igual el componente graso y muscular. Esto confiere un aspecto de delgadez.
- Proteica o Kwashiorkor: alude a la forma de desnutrición generalmente observada en países subdesarrollados en los que escasean los alimentos proteicos. Se caracteriza fundamentalmente por la presencia de edemas y alteración de la cicatrización.
- Proteico calórica o Kwashiorkor-Marasmática: reuniría características de ambas. El ejemplo más representativo sería el de la desnutrición que acontece en el paciente con desnutrición calórica crónica, que es sometido a un proceso agudo.
La desnutrición en el paciente oncológico representa un buen ejemplo de desnutrición relacionada con una enfermedad crónica. Tiene un componente inflamatorio leve moderado. Sigue las recomendaciones de las Sociedades Europea y Americana de Nutrición Parenteral y enteral. El término hace alusión a la desnutrición relacionada con el cáncer es el de caquexia tumora.
Caquexia
La caquexia se define como un síndrome hipercatabólico de origen multifactorial caracterizado por una pérdida paulatina de masa muscular (acompañada o no de pérdida de masa grasa). No puede revertirse con las estrategias de soporte nutricional convencionales. Conlleva un deterioro funcional progresivo. La fisiopatología de la caquexia es compleja. Se caracteriza por la existencia de un balance energético-proteico negativo como consecuencia de una disminución de la ingesta y ciertas anormalidades metabólicas mediadas por citoquinas y otros factores producidos por el propio tumor y por la respuesta del huésped frente a éste.
Epidemiología
Los pacientes con cáncer son especialmente vulnerables al desarrollo de desnutrición. Sin embargo, son escasos los estudios que abordan de manera específica la incidencia o prevalencia de la desnutrición en este colectivo. Clásicamente, se toman como referencia los trabajos del grupo americano ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) y la serie del grupo de Tchekmedyan. De estos estudios se obtuvieron datos como que la pérdida de peso puede oscilar entre el 31% para los pacientes con neoplasias hematológicas y el 87% de los pacientes con neoplasias gástrica. Así mismo, que la pérdida de peso es el síntoma más frecuente en los pacientes oncológicos.
En el estudio PREDyCES, un estudio multicéntrico, llevado a cabo íntegramente en hospitales españoles, se observó una prevalencia de desnutrición en el marco hospitalario del 23.7% al ingreso. El cáncer es uno de los principales factores asociados a la presencia de desnutrición. El subanálisis centrado en el paciente oncológico mostró una mayor prevalencia de desnutrición en este colectivo. En concreto del 33,9% al ingreso y del 36.4% tras el alta hospitalaria.
En una revisión de la ESPEN recientemente publicada sobre las recomendaciones en el paciente oncológico, se recogen varios estudios sobre la prevalencia de la desnutrición en los pacientes hospitalizados con cáncer de distintas localizaciones, oscilando entre el 12 y el 71%.
Etiopatogenia
En la etiopatogenia de la desnutrición relacionada con la enfermedad, en este caso centrada en el paciente oncológico, se pueden diferenciar dos grandes bloques de mecanismos principales: la disminución de la ingesta y la inflamación. Las causas que llevan al paciente disminuir la ingesta son variadas y dependen del propio paciente, de la enfermedad neoplásica en sí misma o de los tratamientos aplicados.
- Los pacientes oncológicos pueden ver reducida su ingesta por la pérdida de apetito (anorexia), por la situación emocional en la que se ven envueltos, por miedo a comer determinados alimentos o porque estén siguiendo una de las muchas “dietas milagro anticáncer”.
- En ocasiones es el propio tumor el que determina dicha disminución de la ingesta. Esto ocurre fundamentalmente con los tumores del tracto digestivo superior o del área de cabeza y cuello. La masa tumoral puede hacer que la deglución sea dificultosa (disfagia), dolorosa (odinofagia) o incluso imposible (afagia).
- Por último, también los tratamientos antineoplásicos aplicados pueden comprometer la ingesta. Se piensa, por ejemplo, en la disgeusia que se asocia a algunos agentes quimioterápicos. La mucositis tras tratamiento radioterápico en las neoplasias de cabeza y cuello. O bien como, tras la cirugía de una neoplasia gástrica, las cantidades de alimento que el paciente consigue tolerar en cada toma son menores de lo habitual.
Consecuencias clínicas
La desnutrición relacionada con la enfermedad conlleva un incremento de las complicaciones, de la estancia hospitalaria, de la mortalidad y de los costes sanitarios. Estas complicaciones guardan relación con una peor cicatrización. Aumentan la incidencia de dehiscencia de sutura, mayor propensión a las infecciones e incluso sepsis ya sea de origen urinario, respiratorio o de herida quirúrgica e insuficiencia cardiaca y/o respiratoria. La desnutrición confiere además una mayor tendencia a la hipotermia, a la sobre hidratación y deshidratación, a la apatía, depresión etc.
Durante la hospitalización, la desnutrición relacionada con la enfermedad se asocia a una mayor necesidad de tratamiento, pruebas complementarias y estancia hospitalaria. Todo ello repercute notablemente en la capacidad funcional del paciente y en su percepción de calidad de vida. Finalmente, existe una importante asociación entre la desnutrición relacionada con la enfermedad y la mayor mortalidad.
Diagnóstico nutricional
La valoración del estado nutricional requiere de la realización de dos pasos fundamentales: el screening o cribado nutricional y la valoración del estado nutricional propiamente dicha.
Screening nutricional
El cribado o screening nutricional ha de ser un proceso sencillo, rápido e idealmente poco costoso. Su objetivo es la identificación de aquellos sujetos que se encuentran en riesgo de desarrollar desnutrición para completar posteriormente la valoración nutricional. De esta manera se puede hacer un diagnóstico de la misma, de su severidad y poder así iniciar un tratamiento nutricional adecuado.
Existen numerosas herramientas de screening validadas. La recomendación es utilizar aquella con la que se esté más familiarizada y que sea posible en nuestro medio. La mayoría de los test de cribado tratan, de forma sencilla y rápida, de recabar información sobre la situación actual (peso, talla o índice de masa corporal) con respecto a su habitual (pérdida de peso, ganancia ponderal), cambios en la ingesta y, en algunos casos, el impacto que podría tener la enfermedad o sus tratamientos sobre la enfermedad de base.
Valoración del estado nutricional
La valoración nutricional permite establecer la existencia de desnutrición y su gravedad mediante la utilización de una serie de recursos clínicos que incluyen: la historia clínica, la historia dietética, la exploración física, medidas antropométricas y/o parámetros bioquímicos, así como el cálculo de los requerimientos nutricionales. Ninguno de estos recursos per se establece el diagnóstico de desnutrición.
La valoración nutricional debe realizarse en todo paciente que haya dado un resultado positivo en un test de cribado nutricional. A diferencia del cribado, la valoración del estado nutricional debería llevarse a cabo por personal entrenado, puesto que incluye aspectos que han de ser valorados en el contexto clínico del paciente.
De la historia clínica se obtendrá todos los datos referentes a la enfermedad y tratamientos que recibe el paciente. A través de una historia dietética se conocerá el patrón alimentario habitual del paciente, técnicas de cocinado más comunes, aversiones, modificaciones recientes y los motivos. La exploración física permitirá detectar alteraciones de la piel y faneras o la presencia de edemas.
Codificación de la desnutrición
La codificación de la desnutrición permite registrar el diagnóstico de desnutrición en los informes de alta. Contribuye a tipificar la complejidad del paciente hospitalizado y aumentar el peso de los grupos relacionados por el diagnóstico (GRDs). Se utiliza para ello una codificación universal como es la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). En el año 2008 se publicó un consenso por las sociedades Españolas de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) y de Documentación Médica (SEDOM) para mejorar la clasificación de la desnutrición en el país.
Plan de tratamiento
El plan de tratamiento nutricional hace alusión al esquema de tratamiento nutricional que se deriva de los resultados de la valoración y diagnóstico nutricional. Ha de ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinar formado por los especialistas implicados, paciente y familiares y estar centrado en la consecución de los objetivos nutricionales. El plan de tratamiento nutricional incluye los siguientes ítems:
- Cuantificación de los requerimientos individuales de hídricos, de energía, macro y micronutrientes.
- Establecimiento de los objetivos nutricionales a corto y largo plazo.
- Prescripción del tratamiento médico nutricional (posología, ruta de administración, duración), así como las instrucciones para mejorar los resultados de su puesta en marcha.
- Monitorización y seguimiento de la evolución.
El objetivo fundamental del plan de tratamiento es la prevención de la desnutrición y/o la resolución de la misma en aquellos casos en los que se haya instaurado.
Cálculo de requerimientos energéticos
El cálculo de requerimientos calórico-proteicos e hídricos de un sujeto constituye el primer paso a la hora de poner en marcha un tratamiento nutricional. Permite conocer las necesidades del paciente y el grado de cobertura que éste consigue hacer a partir de la alimentación. En caso de no ser posible la ingesta oral, igualmente permite conocer qué cantidad de calorías, proteínas y agua se debe administrar.
Para calcular los requerimientos calóricos de un paciente, en la práctica clínica se suelen utilizar ecuaciones predictivas. Existen numerosas ecuaciones predictivas validadas para diferentes escenarios clínicos (paciente crítico, quemados, ventilación mecánica etc). Estas ecuaciones permiten predecir el gasto energético basal teórico de un sujeto. La más conocida probablemente sea la ecuación de Harris Benedict.
Una vez obtenido el gasto energético basal del sujeto mediante una ecuación predictiva, éste debe ser multiplicado por un factor de estrés para así obtener el gasto energético total del paciente. De forma genérica, para el paciente oncológico la ESPEN recomienda que, en caso de no poderse cuantificar los requerimientos energéticos específicos del paciente ,se asuma que éstos oscilan entre las 25 y 30 kcal/kg/día.
Dieta oral y módulos nutricionales
En aquellos casos en los que la integridad anatómica y funcional del tracto gastrointestinal esté preservado y su uso no esté contraindicado, el primer paso terapéutico afectará a la dieta que deberá adaptarse a los requerimientos y situación clínica del paciente. Las modificaciones de la dieta estarán relacionadas:
- Con la cantidad de macronutrientes (grasas, proteínas, carbohidratos) y micronutrientes (vitaminas, minerales, oligoelementos).
- Con la calidad de macro y/o micronutrientes.
- Con la textura de la dieta: trituradas, semiblandas, líquidas etc.
- Otras: sin gluten, sin lactosa, con/sin fibra.
Cuando la adaptación de la dieta no permita alcanzar los objetivos deseados, constituyen una alternativa los módulos nutricionales. Los más utilizados son los módulos de proteínas, que disueltos en agua o leche permiten aumentar la ingesta proteica. Existen módulos de carbohidratos, de determinados aminoácidos (Glutamina, Arginina etc). En determinados pacientes puede resultar de utilidad la grasa MCT (Triglicéridos de cadena media), especialmente si presentan patología a nivel de sistema linfático.
Tratamiento médico
El tratamiento médico nutricional abarca los suplementos nutricionales orales, la nutrición enteral y la nutrición parenteral. La ingesta oral insuficiente (<50-60% de los requerimientos), la previsión de la misma durante 7-10 días en pacientes normonutridos y escaso estrés asociado o 3-5 días si desnutridos y/o estrés importante, constituye una de las indicaciones generales de soporte nutricional. También, de forma general, se puede afirmar que la nutrición enteral constituye la alternativa de elección siempre que el tracto gastrointestinal funcione con normalidad frene a la nutrición parenteral. Queda ésta relegada a aquellas situaciones en las que la nutrición enteral no esté indicada o estando indicada no sea posible llevarla a cabo.
Suplementos
Los suplementos nutricionales orales son alimentos médicos de uso especial. Son de composición conocida que se administran por vía oral con el objetivo de complementar una dieta oral insuficiente. Existen en el mercado numerosas fórmulas de suplementos nutricionales orales con diferencias en cuanto a la naturaleza, tipo y proporción de macro y micronutrientes que aportan.
Para favorecer la adherencia al tratamiento, es fundamental explicar al paciente y a sus familiares el porqué de la prescripción y la importancia de la toma regular del mismo.
Los suplementos nutricionales orales se clasifican siguiendo el mismo esquema que fórmulas de nutrición enteral. En la práctica clínica, los SNOs de elección en los pacientes oncológicos suelen ser hiperproteicos (salvo contraindicación), hipercalóricos, de volumen reducido y, aunque el nivel de evidencia es bajo, enriquecidos con ácidos grasos poliinsaturados Omega-3 que, por su potencial antiinflamatorio podrían resultar de utilidad en estos pacientes.
Nutrición enteral
Se entiende por nutrición enteral aquella forma de nutrición artificial en la que los nutrientes se administran directamente al tubo digestivo mediante un dispositivo (sonda) colocado con dicho fin. La nutrición enteral estará indicada en todos aquellos casos en los que no sea posible cubrir los requerimientos nutricionales a través de la vía oral, el tracto gastrointestinal funcione con normalidad y sea posible colocar un acceso para nutrición enteral.
El acceso para la nutrición enteral es importante. Básicamente se decidirá por uno u otro en función del tiempo previsto de uso y del riesgo de aspiración. Si el tiempo previsto de administración es inferior a 4-6 semanas, generalmente se recurre a las sondas nasogástricas o nasoentéricas. Si el periodo de uso fuese superior, se consideran de elección las sondas de ostomía.
Si no existe riesgo de aspiración, lo más fisiológico es administrar la nutrición en el estómago, ya sea mediante sonda nasogástrica o por gastrostomía. Si por el contrario el riesgo de aspiración es elevado (o existe algún problema gástrico) se prefieren las sondas nasoduodenales o nasoyeyunales y las gastro-yeyunostomía o yeyunostomía.
Nutrición parenteral
La nutrición parenteral (NP) es una modalidad de tratamiento médico nutricional. Los nutrientes son administrados a través de una vía parenteral. Se indica en aquellos casos en los que no es posible utilizar la vía digestiva o esta es insuficiente.
Así se denomina nutrición parenteral total a aquella forma de NP en la que ésta cubre de forma exclusiva la totalidad de los requerimientos del paciente. En contraposición, una nutrición parenteral suplementaria sería aquella que sumada a otra forma de soporte nutricional (no intravenoso) contribuiría a dar cobertura a los requerimientos del paciente.
La nutrición parenteral puede administrarse a través de un acceso venoso periférico o central. La limitación principal guarda relación con la osmolaridad de la fórmula a administrar, de tal forma que cuando la osmolaridad sobrepasa los 600-800 mOsm/L la probabilidad de que el paciente desarrolle una flebitis tras administrarla a través de un acceso venoso periférico es muy elevada.
Monitorización y seguimiento
La monitorización del estado nutricional es la forma de comprobar y ajustar el plan de tratamiento nutricional para la consecución de los objetivos nutricionales planteados. Ello incluye recalcular los requerimientos cuando la condición del paciente cambia, monitorización del peso y de la composición corporal, de parámetros bioquímicos, capacidad funcional etc. Asimismo, en aquellos con nutrición artificial domiciliaria, ya sea nutrición enteral o parenteral, será necesario monitorizar las sondas y los catéteres respectivamente así como la tolerancia a los productos, etc.
Cáncer y cura
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