Exploración del aparato locomotor

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La exploración física en cualquier niño con patología reumática debe comenzar con una exploración pediátrica general y continuar con la evaluación del aparato locomotor. De este modo se realizará una valoración inicial del estado del crecimiento, desarrollo y una inspección integral. Así se tomará nota del aspecto y la actitud del menor en el momento en que entra a la consulta.

Exploración general

La exploración general debe ser lo más completa posible. Se presta especial atención a la piel, la auscultación cardiopulmonar, la presencia de adenopatías y visceromegalias. En muchas enfermedades reumáticas, especialmente conectivopatías y enfermedades auto inflamatorias, las manifestaciones cutáneas van a ser la clave del diagnóstico. Por otra parte, aunque puedan presentar una afectación subclínica, la auscultación cardiopulmonar puede revelar soplos cardiacos o crepitantes en la auscultación pulmonar. La presencia de visceromegalias y adenopatías periféricas es frecuente en enfermedades como el lupus eritematosos sistémico o la artritis idiopática juvenil de inicio sistémico.

Cuando se evalúan enfermedades sistémicas, también deben recogerse constantes como temperatura, tensión arterial y frecuencia cardiaca. Así mismo, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno cuando se sospecha afectación cardiopulmonar.

Manifestaciones extraarticulares

• Manifestaciones extraarticulares:
  • Generales: fiebre y astenia.
  • Sistema reticuloendotelial: linfadenopatía y esplenomegalia.
  • Mucocutáneas: psoriasis/onicólisis y piqueteado ungueal, exantema evanescente asalmonado, exantema malar, fotosensibilidad, alopecia, aftas orales, aftas genitales, exantema urticariforme, fenómeno de Raynaud, exantema periocular, pápulas de Gottron, eritema en heliotropo, nódulos subcutáneos, alcificaciones subcutáneas, orfea y esclerodermia lineal, esclerodactilia, púrpura palpable, livedo racemosa, ritema erisipeloide, ustulosis palmoplantar, úlceras cutáneas, hipersensibilidad a picaduras de insectos.
  • Cardiacas: dolor torácico (pericarditis), enfermedad valvular, trastornos del ritmo.
  • Pulmonares: disena, tos seca, dolor torácico (pleuritis, derrame pleural).
  • Neurológicas: cefalea, psicosis/trastornos cognitivos, afectación pares craneales, convulsiones, depresión, parestesias/disestesias, corea.
  • Digestivas: dolor abdominal, diarrea crónica/rectorragia, disfagia.
  • Genitourinarias: hematuria macroscópica, irregularidades mestruales, dolor/tumefacción testicular.
  • Oculares: conjuntivitis, epiescleritis, uveítis anterior aguda, aveítis anterior crónica, escleras azules, hipopion, eritema heliotropo.
  • Otorrinolaringológicas: disfonía, faringoamigdalitis recurrente, hipoacusia neurosensorial, tumefacción parotídea, sequedad oral.
• Enfermedad reumática:
  • Generales: AIJ sistémica, lupus eritematoso sistémico, vasculitis, síndrome auto inflamatorios.
  • Sistema reticuloendotelial: AIJ sistémica, lupus eriematoso sistémico.
  • Mucocutáneas: AIJ psoriásica, AIJ sistémica, lupus eritematoso sistémico, Behcet, síndrome PFAPA, enfermedad de Behcet, síndromes auto inflamatorios, lupus eritematoso sistémico, vasculitis, criopirinopatías, esclerodermia, lupus neonatal, dermatomiositis juvenil, AIJ poliarticular FR positivo, vasculitis, eritema nodoso, esclerodermia, esclerodermia localizada, sclerosis sistémica, síndrome antifosfolípido, déficit de ADA2, fiebre mediterránea familiar, síndrome SAPHO, síndrome DITRA.
  • Cardiacas: AIJ sistémica, lupus eritematoso sistémico, fiebre mediterránea familiar, AIJ poliarticular FR+, enfermedad de Lyme.
  • Pulmonares: conectivopatías (neumonitis), dermatomiostitits juvenil, vasculitis, neumopatía intersticial, AIJ sistémica, lupus eritematoso sistémico, síndromes autoinflamatorios.

Crecimiento y desarrollo

La valoración del crecimiento y el desarrollo de forma seriada es fundamental. Se debe a la potencial afectación de este en enfermedades inflamatorias crónicas. Para valorar el crecimiento, se anotará periódicamente el peso (aumento de masa corporal), talla (crecimiento en longitud) y la talla sentado (valoración del crecimiento del segmento corporal superior). La talla se mide en bipedestación en mayores de 2 años y en decúbito supino en menores de 2 años. La diferencia entre la talla y la talla sentado permite evaluar el crecimiento del segmento inferior.

Para determinar la velocidad de crecimiento, se divide el incremento de talla entre el intervalo de tiempo. Se expresa en cm/año. El resultado se extrapola al crecimiento obtenido en un año y se aplica la edad intermedia entre las dos mediciones. También se puede medir el estado de nutrición mediante la relación peso/talla y el índice de masa corporal (valoración del estado de nutrición global). Al mismo tiempo, cinluye los pliegues cutáneos tricipital y subescapular (valoración de tejido adiposo), así como el perímetro braquial (valoración de tejido adiposo y muscular).

Todos estos parámetros deben ser comparados con estándares poblacionales. Así mismo, deben ser expresados como percentiles o desviaciones estándar de la media. Finalmente, deben ser correlacionados con el grado de desarrollo.

Aparato locomotor

Durante la exploración del aparato locomotor se buscarán signos directos de afectación musculoesquelética. Se logra mediante la inspección, la palpación de la articulación y la valoración de la movilidad activa y pasiva. Busca la presencia de dolor a la movilización o a la palpación, la presencia de tumefacción y otros signos inflamatorios (eritema, calor). El rango de movilidad articular se puede diferenciar cuando la afectación es articular, periarticular o si se trata de un dolor neuropático. La presencia de crepitación, roces o chasquidos no tienen relevancia clínica si no se acompañan de dolor. Pueden aparecer con más frecuencia en las rodillas (síndrome femoropatelar) y en las articulaciones temporomandibulares (artritis idiopática juvenil).

El conjunto de maniobras exploratorias conocidas como pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs, Spine) sirve como cribado para detectar qué localizaciones del aparato locomotor están afectadas. Precisan una evaluación con mayor detalle. PGALS es fácil de realizar. Ha demostrado una buena sensibilidad para detectar alteraciones y consume poco tiempo de consulta, completándose en unos 2 minutos.

Para su correcta realización, es útil que el examinador realice las maniobras para que puedan ser copiadas por el niño. Hay que estar atentos a las señales de incomodidad verbales y no verbales (muecas faciales, interrupción del movimiento). Fue diseñada para niños en edad escolar. Aunque algunos niños más pequeños pueden realizar las maniobras con facilidad, todavía queda por demostrar su validez en este rango de edad.

Exploración articular

La realización de un método sistemático para explorar las articulaciones es la mejor manera de conseguir una evaluación más exacta y no dejar ninguna región sin valorar. Hay que tener en cuenta que algunos niños, especialmente los de menor edad, pueden tener articulaciones afectadas que pueden desarrollar pocos síntomas. También pueden pasar desapercibidas para los padres. No se detectarán si se exploran solo las articulaciones dolorosas o tumefactas.

Aunque cada examinador debe seguir su propia rutina, el orden de exploración habitual en niños comienza en sedestación (articulaciones de la mano, muñecas, codos, hombros, columna cervical y articulaciones temporomandibulares) y continua en decúbito (articulaciones sacroilíacas, caderas, rodillas, tobillos y articulaciones del pie). La exploración de la columna dorsolumbar puede iniciarse en decúbito prono, pero debe completarse en bipedestación. Se debe evitar comenzar por las articulaciones más dolorosas o afectadas. Cuanto menos molesto resulte el examen, mejor será la colaboración, especialmente en niños pequeños.

La exploración de la marcha puede dejarse para el final, aunque es posible que niños pequeños colaboren menos cuando se sienten observados.

En cada articulación debe registrarse la presencia de tumefacción (T), limitación a la movilidad (L) y dolor (D) a la palpación y/o durante el movimiento. Esto va a permitir diferenciar artritis (articulaciones tumefactas, articulaciones dolorosas y limitadas) de artralgias (articulaciones dolorosas sin tumefacción ni limitación articular). Hay que tener en cuenta que la limitación de movilidad que no se acompaña de dolor puede ser constitucional o una secuela de un daño articular previo. Por lo tanto, por sí sola no es indicativa de artritis. Cuando sea posible, se debe comparar con el lado contralateral, buscando asimetrías o diferencias en el rango de movilidad.

Claves para delimitar localización del dolor

1. Palpación:
   • Dolor periaticular: dolor selectivo, localizado en estructuras periarticulares.
   • Dolor articular: dolor difuso en toda la articulación, tumefacción articular.
   • Dolor neuropático: disestesias, puede empreorar con la compresión del nervio.
2. Movilidad activa y pasiva:
   • Dolor periarticular: empeoramiento del dolor con movimientos en algunas direcciones y mayor dolor con movilidad activa.
   • Dolor articular: todas las direcciones de movimiento producen dolor, sin diferencias entre movilidad activa y pasiva.
   • Dolor neurpático: sin cambios.
3. Rango de movimiento:
   • Dolor periarticular: la movilidad activa puede estar limitada por dolor, pero no la movilidad pasiva.
   • Dolor articular: limitación por igual de movilidad activa y pasiva.
   • Dolor neuromático: normal.
4. Resistencia al movimiento activo:
   • Dolor periarticular: dolor con maniobras específicas.
   • Dolor articular: sin cambios significativos.
   • Dolor neuropático: sin cambios signiticativos.
5. Exploración neurológica:
   • Dolor periarticular: normal.
   • Dolor articular: normal.
   • Dolor neuropático: puede estar alterada.

Extremidades superiores

• Hombro: la articulación del hombro es la articulación con mayor movilidad. Tiene 3 ejes de movimiento. Permite flexión/extensión, abducción/aducción y rotación interna y externa. La exploración del hombro comienza con la observación de la cintura escapular. Luego comprara el contorno y la simetría en los dos lados. Posteriormente, la palpación de la cara anterior permitirá la detección de tumefacción de partes blandas y/o derrame articular. La palpación de la cara lateral, por debajo del acromion, informa del dolor a la presión en las inserciones tendinosas.
• Codo: tiene 2 planos de movimiento que son flexión/extensión y pronosupinación. Para objetivar un aumento de líquido intraarticular, se mantiene el codo en flexión de 90º. Se palpa a nivel de la fosa olecraniana y los espacios para epitroclear y para epicondilar. A continuación, se coloca el dedo gordo del examinador entre el epicóndilo lateral y el pico del olécranon. Entonces uno o dos dedos se colocan en la fosa media del olécranon. Seguido a esto se explora la articulación mientras se realiza movimientos de flexo-extensión. Esto permite detectar la oleada del líquido sinovial de una zona a otra de la cavidad articular.
• Muñeca: la articulación radiocarpiana o muñeca tiene 2 planos de movimiento. Permite la flexión palmar y dorsal (o extensión) y la desviación cubital y radial. El examen de la muñeca se inicia mediante la palpación de la zona dorsal de la interlinea articular, entre el pulgar, los dedos y con ambas manos. Así se registra la aparición de dolor y/o reconocimiento de derrame articular.
• Mano: las articulaciones metacarpofalángicas (MCF), interfalángicas proximales (IFP) e interfalángicas distales (IFD) solo tienen un plano de movimiento que es flexión-extensión.

Extremidades inferiores

• Cadera: tiene 3 ejes de movimiento que son flexión/extensión, abducción/aducción y rotaciones interna y externa. El examen de la cadera debe comenzar con la observación de la postura del paciente en bipedestación. El paciente se coloca enfrente del examinador, de forma que las espinas ilíacas anteriores sean visibles.
• Rodilla: 3l examen de la rodilla, al igual que la cadera, comienza con la observación del paciente en bipedestación y durante la marcha. Las desviaciones de la rodilla genu varum (piernas “en paréntesis”), genu valgum (piernas “en X”) y genu recurvatum (hiperextensión de rodillas), se aprecian más fácilmente con el paciente de pie. Mientras que las 3 anteriores pueden ser fisiológicas en los primeros años de vida, el genu flexo (imposibilidad para extender las rodillas completamente) es siempre patológico. La asimetría debida a tumefacción, atrofia muscular o la falta de alineamiento de las rótulas también puede objetivarse en la inspección.
• Tobillo y pie: la sinovitis del tobillo es menos evidente a la exploración que en otras localizaciones. Puede no ser aparente a la inspección en inflamaciones leves. Habrá que buscar la presencia de derrame articular mediante la palpación de la cara anterior y anterolateral, donde la cápsula articular es más laxa.

Columna y articulaciones temporomandibulares

• Columna cervical: la tumefacción de las articulaciones intervertebrales se pone de manifiesto como tortícolis o limitación de la movilidad. Habrá que valorar cómo se realizan los movimientos de flexo extensión, rotaciones e inclinaciones laterales. También habrá que medir la distancia occipucio-pared en centímetros (cm), manteniendo al paciente con los pies pegados a la pared (normal 0).
• Columna dorsolumbar: mediante la inspección en bipedestación, se pueden identificar desviaciones del raquis en el plano dorsal y sagital. Las asimetrías en el plano dorsal pueden indicar la presencia de escoliosis. Se confirma mediante la maniobra de Adams, que consiste en flexionar el tronco hacia delante manteniendo las rodillas extendidas. Si existe escoliosis, se detectará una giba a nivel torácico o una desviación de la columna lumbar. Si la asimetría es producida por una actitud escoliótica, la maniobra no detectará alteraciones. La cifosis dorsal y la lordosis lumbar se evalúan en el plano sagital.
• Articulaciones sacroilíacas: la afectación a nivel de las articulaciones sacroilíacas se pone de manifiesto mediante maniobras de compresión, de distracción o de palpación directa de dichas articulaciones. Desencadenan dolor a nivel de la zona glútea homolateral.

Otras articulaciones

• Temporomandibulares: la articulación temporomandibular es una articulación compleja con 3 ejes de movimiento. Estos son apertura/cierre, protrusión/retrusión y movimientos laterales. Dado que es difícil notar visualmente inflamación en esta articulación, para su valoración se situará en frente al paciente. Se coloca un dedo por delante del conducto auditivo externo, se pedirá al niño que abra y cierre la boca y que mueva la mandíbula a ambos lados. Se observará cómo realiza la apertura de la cavidad oral. Si cuando el niño abre y cierra la boca repetidas veces aparecen molestias o se palpan crujidos a nivel de esta articulación.
• Esternoclaviculares y esternocostales: las articulaciones esternoclaviculares se sitúan justamente debajo de la piel. Por ende, la presencia de sinovitis es normalmente visible y palpable. Los movimientos son, por el contrario, muy limitados y no pueden valorarse con exactitud.

Exploración de la entesis

Se denomina entesopatía al dolor o sensibilidad en el lugar de inserción tendinosa. Es un síntoma frecuente en la espondilitis anquilosante juvenil. Aunque puede presentarse en cualquier localización, lo habitual es que afecte a la inserción del cuádriceps en la rótula y tuberosidad anterior de la tibia, la de diferentes músculos en el trocánter mayor, la del tendón de Aquiles en el calcáneo y la de la fascia plantar en el calcáneo y cabeza de los metatarsianos.

Para la exploración se ejerce una suave presión sobre los puntos de inserción tendinosa. Esto provoca dolor agudo en los casos en los que exista afectación inflamatoria.

Exploración muscular

La inspección permite apreciar la presencia de atrofia muscular. Según la posición de reposo del paciente, sospechar la existencia de debilidad asociada. Normalmente, la atrofia muscular aparece en la musculatura proximal y distal a las articulaciones inflamadas de forma crónica. Se identifica mediante la palpación. Se puede detectar la presencia de atrofia muscular, la presencia de empastamiento o tumefacción con dolor a la presión, que puede verse al inicio de las miopatías inflamatorias. En fases tardías pueden apreciarse calcificaciones musculares o subcutáneas.

Valoración de la fuerza muscular

La medición de la fuerza es importante porque permite evaluar la evolución de un paciente de forma objetiva. En la práctica clínica se utiliza la siguiente escala, que otorga puntuaciones entre 0 y 5, dependiendo de la capacidad de movimiento de cada grupo muscular:

• Ausencia de contracción muscular y movimiento (0).
• Contracción visible o palpable sin movimiento (1).
• Movimiento activo posible sin vencer la gravedad (2).
• Movimiento activo posible contra la gravedad, pero no contra resistencia adicional (3).
• Movimiento activo posible contra la gravedad y resistencia (4).
• Potencia muscular norma (5).

La resistencia que el examinador debe ser acorde con la fuerza que es capaz de realizar el niño según su edad. La exploración de los grupos musculares individualizados, tanto distales como proximales, se realizará siguiendo un orden similar al utilizado para la exploración articular. La musculatura cervical es la primera en afectarse en las miopatías inflamatorias, la que más gravemente se afecta y la último que se recupera.

Exploración de la marcha

Debe iniciarse cuando el paciente entra a la consulta. El niño no sabe que es observado y camina con mayor naturalidad que cuando se le solicita específicamente que camine en la consulta o la largo de un pasillo. Se hará andar al niño descalzo primero con una marcha normal, después de puntillas y finalmente de talones. También puede ser relevante comprobar el estado del calzado (desgaste) para ver las principales zonas de carga.

Se debe observar la presencia de cojera o alteración en el patrón de la marcha normal esperado para la edad del niño. También el ángulo de progresión de la marcha (APM), determinado por una línea longitudinal imaginaria y el eje mayor del pie. Se considera negativo (-) si la punta de los pies se mete hacia adentro y positivo (+) cuando lo hace hacia fuera. Se considera normal un ángulo de progresión de la marcha entre -5º y +10º.

Es importante saber que el patrón de marcha “normal” no se alcanza hasta los 7-9 años de vida. Puede, hasta entonces, existir un patrón de marcha con los pies algo más separados, menor longitud de paso y menor flexión de las rodillas. Es compatible con la normalidad en edades más tempranas. De este modo, aunque resulten patológicas en otros momentos de la vida, pueden considerarse como variantes de la normalidad:

• Marcha de puntillas en niños menores de 3 años.
• “In – toeing”, marcha convergente o marcha que se realiza metiendo la punta de los pies hacia adentro. Es debida a anteversión femoral persistente en menores de 8 años, torsión tibial interna en menores de 3 años y metatarso aducto en menores de 6 años.

Exploración reumatológica

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