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La psicofarmacología se encarga de encontrar los medicamentos que los pacientes con trastornos mentales necesitan. En el caso del presente artículo, se hablará de cómo los ansiolíticos funcionan como una de las mejores herramientas de estabilización y, al tiempo, de los tipos de sedantes que están disponibles en el mercado.
Ansiolíticos
Definición
Se llama ansiolíticos a aquellos fármacos que disminuyen o suprimen la ansiedad sin producir sedación o sueño. Aunque tradicionalmente se considera que la ansiolisis era el primer estadio de un proceso que continúa con la sedación y la hipnoinducción. Por ende, se asocian estos fármacos a la posibilidad de coma y muerte a dosis crecientes. Sin embargo, esta creencia deriva de la acción de los barbitúricos (primeros fármacos usados como ansiolíticos). La farmacopea actual nos permite disponer de fármacos modernos cuya única acción es la de disminuir la ansiedad, sin continuar esa línea aunque aumentemos la dosis.
Historia
A diferencia de los antidepresivos y los neurolépticos, los ansiolíticos fueron introducidos tardíamente en la farmacia psiquiátrica. Para el psicoanálisis, que estuvo plenamente vigente durante la primera mitad del siglo pasado, la ansiedad era un síntoma de daño mental del que derivaban el resto de los síntomas psicopatológicos. Por tanto, su único tratamiento posible era mediante las técnicas psicoanalíticas.
Hasta que en 1952 Eysenck no hace un estudio de eficacia, no se demuestra que el nivel de ansiedad aumentaba levemente en los neuróticos sometidos a psicoanálisis. Lo anterior cuestionó dichas técnicas como tratamiento único y empujó a la búsqueda de fármacos para controlar la ansiedad. Los primeros fármacos en emplearse para el tratamiento de la ansiedad son los meprobamatos. En 1954 desplazaron a los peligrosos barbitúricos que venían usándose como sedantes, hipnóticos y miorrelajantes desde principios de siglo.
En la década de los 60 se sintetizan las benzodiacepinas, cuyo reinado perdura hasta la actualidad. En los 90 aparecen los primeros ansiolíticos no benzodiazepínicos.
Clasificación actual
La clasificación actual de los ansiolíticos comprende tres grandes grupos funcionales:
- Ansiolíticos, hipnóticos, sedantes: barbitúricos, meprobamato y benzodiacepinas.
- Agonistas parciales de receptores 5HT1A: buspirona, ipsapirona y gepirona (azaspirodecanodionas).
- Ansiolíticos con acción vegetativa: antihistamínicos, neurolépticos, antidepresivos, betabloqueantes.
La clasificación del Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química. ATC, comprende: N05B – Ansiolíticos.
- N05BA – Derivados De Benzodiacepina.
- N05BB – Derivados de difenilmetano.
- N05BE – Derivados de azaspirodecanodiona.
Barbitúricos
Tradicionalmente se han asociado ansiolisis, sedación e hipnosis. Con los barbitúricos, la secuencia se iniciaba con la sedación, el sueño, la anestesia, el coma y, finalmente, la muerte. El mayor peligro estriba en la cercanía de sus CME: concentración por encima del efecto terapéutico y CMT: concentración mínima tóxica. Por ende, pequeñas sobredosis pueden resultar mortales. Además producen alta incidencia de dependencia física y psicológica por la aparición rápida tolerancia farmacocinética (son potentes inductores enzimáticos) y farmacodinámica (adaptación neuronal). Por esta misma razón presentan numerosas interacciones farmacológicas.
Meprobamatos
La comercialización del meprobamato se inició en 1954 como primer fármaco puramente ansiolítico (Miltown®), tras los problemas surgidos con el uso de los barbitúricos frente a los que era notablemente más seguro. No modificaba la conducta ni el rendimiento intelectual, ni tampoco provocaba sueño. Su descubridor postuló que actuaba “sobre áreas específicas del cerebro como el tálamo y el sistema límbico, que representan el sustrato anatómico de la ansiedad”.
Posteriormente se comprobó que actuaba también como relajante muscular y como anticonvulsivo. Se retiró del mercado a mediados de los años 60 por problemas de tolerancia, dependencia y abuso. Relativamente frecuente aparición de excitación paradójica.
Posteriormente se comercializaron carisoprodol (Soma®) y metocarbamol, cuyas moléculas derivaban del meprobamato. Pero solo como relajantes musculares para casos de contracturas y mialgias de múltiples orígenes. En la actualidad, metocarbamol se comercializa como miorrelajante asociado a paracetamol o naproxeno para el tratamiento de contracturas musculares dolorosas durante un periodo inferior a dos semanas.
Benzodiazepinas
La mayoría de las benzodiacepinas tienen cuatro efectos clínicos en mayor o menor grado: son ansiolíticas, sedantes-hipnóticas, anticonvulsivantes y miorrelajantes por acción central. El predominio de uno o varios de estos efectos condiciona su indicación clínica principal.
El control de la ansiedad se refleja tanto en la percepción subjetiva del paciente como en los signos externos (sudoración, taquicardia, etc). Son eficaces en los cuadros uno de cuyos síntomas es la ansiedad, pero no tanto en aquellos en los que es el síntoma principal (fobias, trastorno por pánico, excepto en crisis agudas, y ansiedad psicótica).
Su acción farmacológica deriva de la potenciación de la actividad inhibidora del GABA. Son agonistas de los receptores GABAA, directamente en el sistema límbico, especialmente en el hipocampo y la amígdala. Allí este neurotransmisor es predominante, o bien por la inhibición de los haces serotoninérgicos provenientes del rafe. Esta acción está mediada por el subtipo w1.
Agonistas parciales de la serotonina (5HT1A)
La serotonina está involucrada en numerosas funciones mentales y sus alteraciones. Así se la relaciona con la ansiedad, el estado de ánimo, la cognición, el sueño, el hambre, la conducta sexual y la memoria y, entre los trastornos mentales, fundamentalmente con la depresión, los trastornos de ansiedad y los trastornos de la conducta alimentaria. Son fármacos eficaces para el tratamiento de todas estas alteraciones aquellos que incrementan la tasa de serotonina cerebral. Tal es el caso de los inhibidores de recaptación, que facilitan la interacción de la serotonina con todos los subtipos de receptores identificados.
La Buspirona fue sintetizado en 1968 cuando se buscaba un nuevo antipsicótico. Es químicamente similar a las butirofenonas, pero a diferencia de éstas, no solo no provoca catalepsia, sino que es capaz de revertir la que provocan los neurolépticos.
Hipnóticos
El insomnio es la disminución del tiempo normal de sueño, pero no se puede obviar que tiene una repercusión en la actividad diurna. La prolongación de la latencia de inducción del sueño, numerosos despertares y la disminución del tiempo total ocasionan sensación de fatiga, disforia, ansiedad y disminución del nivel de alerta durante el día. Esto se traduce en somnolencia casi constante.
Para el tratamiento del insomnio se han utilizado tradicionalmente todos aquellos fármacos que producen, como efecto secundario, la sedación: barbitúricos, benzodiacepinas, antihistamínicos, neurolépticos y algunos antidepresivos. La clasificación ATC incluye los siguientes grupos:
- N05C – Hipnóticos y sedantes.
- N05CD – Derivados de benzodiazepina.
- N05CF – Fármacos relacionados con benzodiazepinas.
- N05CH – Agonistas del receptor de melatonina.
- N05CM – Otros hipnóticos y sedantes.
- N05CX – Hipnóticos y sedantes en asociación, excl. Barbitúricos.
Hipnóticos benzodiacepínicos
Tras el abandono de los barbitúricos como ansiolíticos por sus problemas de tolerancia, adicción y mortalidad, comenzó el uso de benzodiacepinas. De estas, tienen uso como hipnóticos aquellas de inicio de acción rápido (se absorben rápidamente). Luego pasan la BHE con facilidad (son liposolubles), que suelen ser, además, las de vida media corta, pero no siempre. Además hay que tener en cuenta otras características farmacocinéticas, como su redistribución. Un volumen amplio de redistribución implica una disminución de su actividad, como es el caso de flurazepam cuya vida media es larga, pero se redistribuye fuera del cerebro. Por otro lado, los de vida larga necesitan varios días para alcanzar el equilibrio y para eliminarlo. Esto supone mayor posibilidad de efectos colaterales.
Hipnóticos relacionados con las benzodiacepinas
Estos fármacos en la actualidad están sustituyendo a las benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio. Químicamente, su estructura es diferente de la de las benzodiacepinas, pero actúan también sobre los receptores GABAA: zaleplón, zopiclona y zolpidem.
La Zopiclona es una ciclopirrolona. Induce un sueño que se aproxima más al natural, aunque disminuye la fase I y prolonga la fase II. No disminuye las fases III y IV o las prolonga (depende del sujeto). Están de por sí disminuidas en el insomnio, pero en el EEG se encuentra menor actividad de ondas δ.
El Zolpidem fue el primer fármaco de este tipo, selectivo de receptores w1, que comienza a inducir el sueño entre 15 y 30 minutos tras la ingestión. Químicamente es una imidazopiridina similar a las benzodiacepinas, pero no es una benzodiacepina. Carece de efectos en la médula espinal, lo que supone que no afecta a la motilidad.
El Zaleplón es el más reciente de estos fármacos. Su mayor ventaja para determinadas situaciones, como el jet lag, frente a los otros dos agentes es la mayor velocidad de inducción del sueño y la duración más breve, ya que su vida media es de aproximadamente 1 hora. Esta característica lo hace ideal también para los insomnios de conciliación, pero no para aquellos con numerosos despertares o despertar temprano. Sin embargo, cabría la posibilidad de repetir la dosis durante la noche. Numerosos estudios demuestran que la rápida inducción del sueño contribuye también a su mantenimiento. Además, mantiene las proporciones de las fases naturales del sueño.
Agonistas del receptor de la melatonina
El principal agonista de estos receptores es la misma hormona melatonina. Se sintetiza y libera en la glándula pineal a partir del triptófano y de la serotonina. El ritmo de producción es circadiano, estimulado por la oscuridad e inhibido por la luz: desde la retina, el haz retino-hipotalámicoespino-pineal es noradrenérgico. Lleva el estímulo cuando cesa la luz, ya que estas células se encuentran hiperpolarizadas (en reposo) durante el día.
Realmente el ritmo se genera en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo, pero se ve modificado por la estimulación proveniente de la retina. En la glándula pineal, las neuronas tienen receptores adrenérgicos a y b que inducen un aumento de cAMP. A través de segundos mensajeros, estimulan la producción de la enzima NAT, reguladora del paso de triptófano a melatonina. La concentración máxima de melatonina (60 pg/ml) en el hombre se produce entre las 2 y las 4 de la mañana.
Otros hipnóticos
Fármacos con actividad anticolinérgica y antihistamínica. La ocupación del receptor H1 produce sedación. Reducen la latencia del sueño y aumentan su profundidad, pero no aumentan el tiempo total. Aunque la mayoría de los fármacos antihistamínicos tienen la capacidad de inducir el sueño, difenhidramina es un antihistamínico que se emplea habitualmente también como hipnótico.
El glutamato magnésico actúa por metabolización a GABA, ya que es uno de sus precursores. No afecta a los procesos cognitivos ni a la memoria. Se emplea fundamentalmente en los trastornos del sueño en niños con TDAH y estados de ansiedad infantil.
El Clometiazol es la fracción tiazólica (la parte de la molécula que lleva un átomo de azufre) de la tiamina (vitamina B1) que presenta actividad hipnótica, ansiolítica y antiepiléptica. El mecanismo de acción no se conoce exactamente, pero se cree que incrementa la actividad de las vías gabaérgicas. Además, incrementa la inhibición producida por la glicina. Se emplea en el tratamiento del insomnio en ancianos y en alcohólicos, ya que controla los síntomas de abstinencia.
Otros fármacos
El psicólogo del siglo XXI debe conocer todas las herramientas que están destinadas a la salud bio-psicosocial del paciente. Estas pueden encontrarse en los posgrados académicos de TECH Universidad Tecnológica, tal como el Máster en Intervención Psicológica de los Trastornos Psicosomáticos o el Máster en Neuropsicología Clínica.
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