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El láser Excímer es una de las tecnologías ópticas más eficientes utilizadas en la práctica de la oftalmología. Este tipo de procedimientos optométricos sirven como facilitadores en la cirugía refractiva corneal, intraocular y de cristalino, lo cual será explicado a continuación.
Explicación
El acrónimo láser procede del inglés light amplification by stimulated emission of radiation. El mecanismo es la emisión de luz espacialmente coherente, monocromática y de baja dispersión. Significa que se trata de luz de una sola longitud de onda, de igual frecuencia y fase. La emisión se produce mediante la estimulación de un electrón que, al cambiar de un estado de energía a otro menor, emite un fotón de la misma energía perdida por el electrón.
Esto se produce en el seno de un gas, con millones de electrones emitiendo. Esta emisión se produce en una cámara con dos espejos enfrentados, lo que permite seleccionar los fotones que se dirigen en una determinada dirección. Uno de los espejos es semireflectante. Está diseñado de tal manera que cuando la luz incidente adquiere un determinado nivel energético, permite su paso, y el haz láser emerge del sistema.
El láser excímer es el utilizado en cirugía refractiva láser para realizar la ablación sobre la córnea. Utiliza una combinación de un gas inerte (argón) y otro reactivo (flúor), combinación que se conoce como ArF. La palabra excímer es la contracción de excited dimer.
Breve historia
En 1981, unos investigadores informan por primera vez sobre la aplicación del láser excímer al ojo, exponiendo una córnea de conejo a la exposición láser. Esto resulta en desepitelización y opacificación de la córnea expuesta. Posteriormente, Srinivasan demostró que la ablación del láser excímer sobre un cabello removía tejido con alta precisión, sin alteración del tejido circundante.
Investigaciones posteriores sobre los efectos del láser excímer sobre la córnea humana permitieron su uso con seguridad. Comenzaron por la sustitución de los cuchilletes en la queratotomía radial, o en el tratamiento de opacificaciones corneales en la phototherapeutic keratotomy.
El láser excímer rompe las uniones moleculares en la superficie corneal, por lo que se produce una desintegración controlada del tejido que pasa al aire. Este tejido es removido por sistemas de ventilación. La introducción de sistemas de seguimiento de los pequeños movimientos oculares involuntarios (eye trackers) mejoró los resultados visuales, ya que se aseguró el centrado de la ablación.
Propiedades
- Frecuencia: número de pulsos láser por segundo (Hz). Las frecuencias más utilizadas son entre los 10 y los 400 Hz.
- Energía del pulso: entre los 10 y 250 mJ.
- Duración del pulso: entre 10 y 20 ms.
- Ablación por pulso: que va de 0,25 a 0,60 micras. La efectividad del pulso depende en gran medida de la hidratación del tejido. La efectividad es mayor en el tejido deshidratado.
- Energía por unidad de área: va de 160 a 250 mJ/cm2. El umbral fotoablativo de la córnea está en 50 mJ/cm2. Si el láser incide con menor energía que el umbral, puede causar ablaciones irregulares.
Perfiles de ablación
Los fabricantes de láseres han desarrollado perfiles de ablación para la resolución de las ametropías esféricas y cilíndricas. Estos perfiles se adecúan a la ametropía a corregir. Se muestra a continuación la manera de descomponer en potencias de los meridianos de una refracción dada.
En optometría y oftalmología, se impone el uso del cilindro negativo. Por lo tanto, esto es lo que se va a estudiar. En una fórmula cilíndrica pura, se tienen dos meridianos: el del eje y el del contraeje. En el caso del cilindro negativo, en el eje no hay potencia, mientras que en el contraeje se encuentra la potencia del cilindro.
Miopía
En la miopía, la ablación debe reducir potencia de la córnea. La ablación es central, en forma de disco de profundidad decreciente. En la pantalla se muestra el código de colores para la profundidad de ablación. Se utilizan colores cálidos para las mayores profundidades y colores fríos para ablaciones pequeñas o inexistentes.
Astigmatismo miópico simple
En esta ametropía, se tiene la potencia del cilindro en el eje, mientras que en el contraeje no hay potencia. Por lo tanto, la ablación debe ser asimétrica, de tal manera que no modifique el eje vertical reduciendo la potencia únicamente en el vertical. Esto se consigue mediante una ablación en banda horizontal que no modifique la curvatura de este meridiano, pero aplanando el vertical.
Astigmatismo miópico compuesto
En el astigmatismo miópico compuesto se tiene la potencia de la esfera en el eje, mientras que en el contraeje se encuentra la suma de esfera y cilindro. Por lo tanto, se produce una ablación asimétrica.
Hipermetropía
La ablación hipermetrópica tiene que aumentar la potencia de la córnea, aproximadamente en tantas Dp como Dp de hipermetropía hay que reducir. Por lo tanto, la ablación será periférica en forma de anillo.
Astigmatismo hipermetrópico simple
Son refracciones del tipo +1,00 esf -1,00 cil a 180º. Se tiene la potencia de la esfera positiva en el eje del cilindro, mientras que el contraeje es neutro, ya que se suman esfera y cilindro.
Astigmatismo hipermetrópico compuesto
En esta ametropía, en el eje se tiene la esfera positiva mientras que en el contraeje la esfera más el cilindro, que resulta en un valor positivo, pero menor.
Astigmatismo mixto
En el astigmatismo mixto se tiene un meridiano hipermetrópico, el correspondiente al eje del cilindro y el otro meridiano miópico. Por lo tanto, la ablación será en la que existe una ablación periférica hipermetrópica en el eje del cilindro.
Instrumentación y protocolos
El láser excímer es un instrumento de alta precisión que requiere personal especializado para su operación. El optometrista está cada vez más presente en el quirófano láser, ya que por su formación está capacitado especialmente para esta función. Aparte del mantenimiento periódico, el coordinador/encargado del láser ha de realizar los siguientes procedimientos:
- Programación de la cirugía. Introducción de los parámetros de la intervención: refracción, paquimetría, queratometría, etc. Recomendable realizarla antes de la sesión quirúrgica.
- Calibración o test de fluencia. En función del modelo de láser, el ajuste de la potencia del spot se realizará con la frecuencia recomendada por el fabricante.
- Realización del briefing prequirúrgico. Antes de cada intervención, el cirujano y el coordinador del láser deben revisar todos los parámetros introducidos enfrentándolos con la historia del paciente.
Previo a la cirugía
- Comprobar que la pupila está capturada por el sistema eye tracker.
- Verificar que la ablación entra en el estroma expuesto, que no sea de mayor diámetro que el estroma expuesto ni que interfiera la bisagra.
- Una vez verificado lo anterior, informa al cirujano del tiempo y de que ya puede comenzar la ablación.
Durante la cirugía
- El instrumentista comprueba que el eye tracker está conectado continuamente.
- Informa al cirujano sobre el tiempo de ablación que queda.
- Cuando finaliza, informa al cirujano que la ablación ha acabado exitosamente.
Implementación de nomograma
Existen diferentes factores, clínicos o ambientales que pueden influir en los resultados de la ablación láser. Así, en un porcentaje de pacientes queda una refracción residual, que en algunos casos requiere de un retratamiento.
Un nomograma en cirugía refractiva láser es un procedimiento para reducir el porcentaje de retratamientos. En muchas ocasiones, el nomograma es en forma de ecuaciones matemáticas. Esta ecuación modifica los valores de la refracción preoperatoria en otros valores modificados en función de los resultados previos. El más simple sería una ecuación de regresión lineal para la esfera y el cilindro.
Para evitar o reducir en lo posible el porcentaje de retratamientos, es aconsejable realizar un nomograma. Los factores que influyen en la posibilidad de retratamientos son múltiples, pero algunos de ellos son controlables.
Procedimiento
Se han descrito numerosos métodos. Aquí se va a presentar el más simple y utilizado por su eficacia.
- Realizar una revisión retrospectiva de los resultados de un número determinado y suficiente de pacientes intervenidos.
- Separar los casos por tipo de ablación intervenida.
- Obtener la esfera y cilindro idóneos en función de la esfera y cilindro operados y la esfera y cilindro residuales, mediante las siguientes expresiones:
- Esfera idónea=Esfera operada+Esfera residual.
- Cilindro idóneo=Cilindro operado+cilindro residual
- Realizar análisis de regresión lineal en el que la variable dependiente es la esfera o cilindro idóneos y la independiente podría ser únicamente la esfera o cilindro operados. En algunos nomogramas pueden incluirse otras variables, como la edad, el cirujano, etc.
Tecnologías ópticas
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