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El aumento de casos a nivel mundial por contagio de Hepatitis A impulsa a la medicina hepatológica a promover las investigaciones científicas relacionadas a la prevención y el tratamiento eficaz en las poblaciones más vulnerables a contraer esta enfermedad.
Virus de la Hepatitis A
El virus de la hepatitis A se aisló por primera vez en 1973 con su detección en heces de humanos infectados. Fue denominada hasta entonces hepatitis infecciosa. Fue posteriormente, en el año 1982, cuando se clasifica como un enterovirus perteneciente a la familia Picornaviridae del genero Hepatovirus.
Estructura viral
Caracterizado por su forma icosaédrica y carente de envoltura. Su genoma está constituido por una única cadena lineal de ARN de sentido positivo de 7,48 kb de longitud con un una región no codificante 5’ (lugar de anclaje interno del ribosoma) y una región no codificante 3’. El tercio aminoterminal del genoma viral codifica la mayor parte de proteínas de la cápside. Los otros dos tercios codifican proteínas no estructurales que se precisan para la replicación viral. Estas proteínas virales son traducidas y procesadas por una proteasa viral.
Sobrevive a la exposición al éter y a medios ácidos (pH 3), así como a exposición a temperaturas de 60ºC durante menos de 60 minutos. Se inactiva al minuto si sometemos al virus a temperaturas superiores a 85ºC. Resistente en agua salada y en heces a temperatura ambiente durante cuatro semanas, por lo que la capacidad infectiva de este virus no es despreciable.
Ciclo replicativo
La vía de entrada fundamental en el organismo humano es la oral. La cápside viral es resistente a pH bajos y a la acción de las proteasas gástricas, así como a sustancias detergentes como las sales biliares, por lo que alcanza activo el lumen intestinal. El mecanismo de paso al torrente sanguíneo de las partículas virales no se encuentra del todo definido. Se ha postulado que los viriones se absorben a través de la mucosa gástrica o intestinal, probablemente por un proceso de transcitosis alcanzando los vasos sanguíneos. Otro modelo de transporte consiste en el paso de partículas virales unidas a IgA gracias a su unión en el epitelio intestinal a un receptor de inmunoglobulinas polimérico en la membrana apical. Ambos modelos son compatibles y no excluyentes el uno al otro.
Una vez alcanzado el torrente sanguíneo la conformación de la cápside viral, altamente estable y resistente, permite el escape a mecanismos de depuración sanguínea del huésped . Así puede alcanzar el tejido hepático, infectando fundamentalmente a los hepatocitos y otras células con menor potencial patógeno como las células de Kupffer o las células crípticas intestinales. Tan sólo existe un serotipo viral. Su ciclo de replicación en cultivo in vitro celular es de semanas a meses. Los mecanismos de entrada a la célula hepatocitaria son poco conocidos. Se han identificado dos tipos de receptores celulares:
- Receptor de virus de hepatitis A tipo 1 (HAVCR1) que fija a la superficie partículas virales libres. Actúa no solo como receptor de fijación, sino que también facilita la pérdida de la cobertura del VHA y su internalización en el hepatocito.
- Receptor de asialoglicoproteína (ASGPR) que une e internaliza complejos IgA-VHA. Estos complejos también pueden anclarse al receptor HAVCR1.
Clasificación genotípica
Solo se conoce un serotipo de hepatitis A. Además, no existe reactividad antigénica cruzada con los virus de las hepatitis B, C, D, E o G. Existen numerosas cepas de VHA con una importante variabilidad en la secuencia de nucleótidos. Las cepas de VHA humano se distribuyen en cuatro genotipos (I, II, III y VII) mientras que las cepas de simios pertenecen a los genotipos IV, V y VI. A pesar de la variabilidad en los nucleótidos, la estructura antigénica se encuentra muy conservada en todas las cepas. Se cree que las variaciones genómicas intervienen la gravedad y desarrollo del fallo hepático asociado a la infección por VHA (sobre todo en la porción central de la región 5’ no codificante).
Epidemiología y patogenia
La hepatitis A es una enfermedad de declaración obligatoria. Se estima que cada año se producen aproximadamente 1,5 millones de casos de infección, aunque probablemente su incidencia es de tres a diez veces superior debido al gran número de casos asintomáticos. La transmisión es persona a persona por vía fecal oral. La mayoría de los contagios ocurren en contactos estrechos, convivientes y familiares. Otras formas de transmisión son la hídrica y alimentaria y muy raramente la hemática.
Es una enfermedad de distribución mundial, pero con mayor prevalencia en determinadas zonas. La infección suele seguir uno de los siguientes patrones epidemiológicos:
- En los países en los que las condiciones higiénico-sanitarias son deficientes prevalece la infección en niños de edades tempranas, sobre todo en familias con escasos recursos económicos.
- En los países industrializados donde la prevalencia es mayor en adultos.
- En comunidades cerradas o semicerradas, infectando a la población en brotes epidémicos. Confiere inmunidad poblacional hasta nuevo brote en nuevas generaciones.
- Aproximadamente un 20% de los pacientes con hepatitis aguda requiere hospitalización.
Clínica
Es una enfermedad de curso agudo y autolimitado en la mayoría de los casos. Alrededor del 60% de los pacientes logra una recuperación clínica completa en dos meses, siendo el pronóstico global de la hepatitis A aguda en adultos sanos excelente. Sólo algunos presentan complicaciones potencialmente mortales como la insuficiencia hepática aguda.
Tras el contacto con las partículas virales, se sucede un periodo de incubación de aproximadamente 28 días (rango de 15 a 50 días). Los síntomas prodrómicos son fatiga, debilidad, anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Otros síntomas menos frecuentes son fiebre, cefalea, artralgias, mialgias y diarrea. La coluria precede al resto de síntomas y aparece de 1 a 2 semanas tras el inicio de los dichos síntomas prodrómicos. La infección clínica suele seguir uno de los siguiente patrones:
- Asintomático sin ictericia (más frecuente en niños menores de 5 años).
- Sintomático con ictericia y evolución autolimitada (menos de ocho semanas). Más frecuente en adultos.
- Colestásico, con ictericia que persiste diez semanas o más. No se asocia con mayor mortalidad.
- Recidivante, con dos o más brotes de infección aguda en un periodo de 6-10 semanas.
- Podemos encontrarlo hasta en un 10% de los pacientes. No se asocia con mayor mortalidad.
- Fallo hepático fulminante. Presenta una incidencia aja de un 0,015% a 0,5% de las infecciones por VHA. Mayor mortalidad en ancianos y pacientes con hepatopatía crónica.
Diágnostico
Su curso clínico es indistinguible de las hepatitis agudas causadas por otros agentes virales, por lo que su diagnóstico se basa en las determinaciones serológicas durante la infección. La detección de IgM-VHA es posible desde el inicio de los síntomas. Suele permanecer positiva hasta 4 meses (existiendo pacientes con concentraciones muy bajas hasta un año posterior a la infección). Esta determinación presenta una sensibilidad y especificidad del 95% para el diagnóstico de hepatitis aguda por virus A. No debemos olvidar que puede ser positiva tras la vacunación reciente contra VHA.
La IgG-VHA se detecta en suero al comienzo de la enfermedad, permaneciendo positiva de por vida. Por ende su determinación aislada, sin IgM como marcador de infección pasada por VHA. La determinación de ARN viral es posible en heces, suero y tejido hepático pero suele relegarse a proyectos de investigación. Se debe a que el estudio serológico de IgM + IgG nos permiten un diagnóstico fácil y relativamente rápido del proceso infeccioso.
Tratamiento
El tratamiento de la infección se basa en tratamiento sintomático y de soporte. En los casos de fallo hepático fulminante con mala evolución, se debe plantear trasplante hepático. El punto clave para la reducción de la infección es la profilaxis de la misma mediante:
- Mejora de las condiciones higiénico-sanitarias: reducirían la tasa de contagio y por lo tanto la incidencia de la enfermedad. Cocinar los alimentos por encima de 85ºC durante un minuto, uso de lejía doméstica y lavado de manos son algunas de las medidas que se deben adoptar.
- Vacunación e inmunoprofilaxis pasiva: se dispone de varias vacunas de virus inactivado. Es precisa la inyección intramuscular de dos dosis para conferir inmunidad a largo plazo permaneciendo un adecuado nivel de anticuerpos hasta 25 años tras la vacunación. No es recomendable su administración en niños inferiores al año.
Estudios hepatológicos
Los avances en las áreas sanitarias relacionadas a la hepatología demandan de los profesionales nuevas competencias y cada vez más estrictos requerimientos de calidad en su desempeño. Estos distintivos pueden obtenerse a través del Máster en Avances en Gastroenterología y Hepatología Pediátrica o el Máster en Análisis Clínicos, de TECH Universidad Tecnológica.
Debido a que esta especialidad tiene una gran relevancia, la aplicación clínica del Máster en Hepatología es una necesidad constante en todo el mundo debido a la alta exposición al virus de la Hepatitis B o C. Así mismo, se trata de una enfermedad prioritaria a tratar por los expertos en medicina hepatológica, por lo que este programa se trata de una gran oportunidad académica para sus estudiantes.
