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La actualización en la indicación e interpretación de las pruebas diagnósticas para el tratamiento del síndrome anémico está apoyado en los avances más recientes en hematología clínica. Los principales algoritmos para su identificación se emplean en las técnicas de diagnóstico utilizadas para el estudio de esta enfermedad.
Introducción
La anemia es el descenso de la masa eritrocitaria de un individuo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como una condición en la que el número de glóbulos rojos (o su capacidad de transportar oxígeno) es insuficiente para cubrir las necesidades fisiológicas. Estas varían con la edad, el sexo, la altitud y otras circunstancias como el consumo de tabaco o el embarazo.
Constituye uno de los problemas más frecuentes con los que ha de enfrentarse el médico. Su enorme prevalencia deja traslucir la gran importancia que tiene, tanto en sus aspectos clínicos como sociales. Según datos de la OMS, se calcula que un 30% de la población mundial presenta anemia. De ellos, en la mitad es por carencia de hierro. En los países desarrollados su incidencia es mucho menor. Sin embargo, en algunos sectores sociales de bajo nivel económico o mujeres en edad fértil, se acerca a las cifras anteriores.
Dado que la determinación de la masa eritrocitaria es compleja y poco disponible, en la práctica clínica el diagnóstico de la anemia se realiza con la cifra hemoglobina y otros parámetros eritrocitarios disponibles en un hemograma, en comparación con los de la población normal. Las primeras pruebas de laboratorio utilizadas para el estudio de un paciente con anemia son fundamentalmente:
- Hemograma completo.
- Constantes corpusculares.
- Lámina periférica o frotis sanguíneo.
- Conteo de reticulocitos.
- Hierro sérico.
- Pruebas de hemólisis.
Hemograma
El hemograma es uno de los exámenes solicitado al laboratorio con mayor frecuencia. Interpretado adecuadamente, puede orientar la solicitud de exámenes complementarios agilizando el diagnóstico de diversas patologías. Si el médico está familiarizado con los recuentos celulares normales de la sangre, obtendrá datos prácticos para la evaluación de su paciente. En las últimas décadas, los laboratorios han incorporado autoanalizadores hematológicos que basan su funcionamiento en métodos de alta precisión, entregando recuentos de gran fiabilidad.
La sangre periférica constituye el objeto del hemograma. Es un análisis que reúne las mediciones en valores absolutos y porcentuales. Además, agrega el aspecto morfológico de las tres poblaciones celulares: leucocitos, eritrocitos y plaquetas. La mayor parte de las alteraciones que se encuentran en el hemograma no corresponden a enfermedades que tengan origen en la médula ósea. Son consecuencia de modificaciones patológicas de diferente naturaleza. La alteración más frecuente que se encuentra al interpretar un hemograma es la anemia.
Es esencial valorar los datos obtenidos a través de una adecuada anamnesis y una minuciosa exploración clínica del paciente. Si existen claras discrepancias con los parámetros analíticos, es recomendable repetir el estudio antes de realizar pruebas complementarias más complejas.
Parámetros e índices de Wintrobe
- Número de hematíes (por unidad de volumen): no es fiable para el diagnóstico de anemia. En general, se observa disminuido en caso de anemia y elevado en algunas talasemias o en la policitemia.
- Concentración de hemoglobina (Hb, g/dl): es el parámetro que mejor define la anemia. Puede calcularse multiplicando el número de hematíes (normocíticos, normocrómicos) × 3.
- Hematocrito (Hto, %): es el volumen que ocupan los hematíes respecto al total de sangre. Puede calcularse multiplicando la [Hb] × 3.
- Volumen corpuscular medio (VCM, fL): representa la media del volumen de los hematíes. Equivale al Hto [%] × 1000/eritrocitos [×109/l].
- Hemoglobina corpuscular media (HCM, pg): informa del contenido medio de Hb de cada hematíe. Es la Hb [g/dl]/eritrocitos [×1012/l].
- Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM, g/dl): es la Hb [g/l]/Hto [%]. Se encuentra elevado cuando hay deshidratación eritrocitaria como en la esferocitosis hereditaria o la drepanocitosis. Puede estar disminuida en la anemia ferropénica.
- Amplitud de la distribución eritrocitaria (RDW o ADE, %): se calcula como la DE × 100 (valor promedio)/ VCM.
- Recuento de reticulocitos (valores absolutos, %): su valor está referido a una concentración normal de eritrocitos. No tiene en cuenta la salida prematura de reticulocitos desde la médula ósea, como sucede en la anemia debido al estímulo eritropoyético compensador.
- Recuento de leucocitos: su valor orienta en el estudio de los trastornos medulares.
- Recuento de plaquetas: su valor orienta en el estudio de los trastornos medulares.
Frotis de sangre periférica
No es parte de la evaluación del hemograma per se, pero es una herramienta diagnóstica indispensable en la rutina hematológica. Aporta información específica e insustituible por técnicas automatizadas. Numerosas alteraciones cuantitativas y cualitativas de las células sanguíneas guían al hematólogo al diagnóstico de determinada patología.
El conteo global y fórmula o conteo diferencial de leucocitos se obtiene mediante lectura automatizada que proporciona datos muy exactos. Aunque la información morfológica en ocasiones es insuficiente. Se debe a que en los casos donde aparecen células patológicas, estos equipos la registran. Sin embargo, les nombran como “células atípicas” o alarma, por lo que el ojo humano sigue siendo insustituible en el hallazgo de las alteraciones morfológicas que se puedan presentar en una extensión de la sangre periférica. Por tanto, continuará siendo un complemento fundamental para el diagnóstico hematológico y clínico en general. Actualmente, algunos autoanalizadores tienen dispositivos de digitalización de imágenes del frotis sanguíneo.
El frotis es la extensión de una gota de sangre extendida sobre un portaobjeto y teñida con un colorante apropiado. Permite el estudio de la morfología de los hematíes y las alteraciones de su color y tamaño. También ayuda a confirmar los índices eritrocitarios, como la microcitosis y la macrocitosis aportadas por el VCM y la anisocitosis.
Algoritmos
Una vez identificada la anemia en el paciente por los valores de hemoglobina, eritrocitos y hematocrito, se procede según la interpretación de las constantes corpusculares y el recuento de reticulocitos a clasificar al paciente en tres grupos fundamentales. Así se dirige su estudio a la identificación de la etiología en:
- Anemias microcíticas.
- Anemias normocíticas.
- Anemias macrocíticas.
Para continuar con el estudio del paciente, se utilizan otros algoritmos propios para cada tipo de anemia según el volumen corpuscular medio. En el caso de la anemia microcítica hipocrómica, constituye el grupo más frecuente en la práctica clínica diaria. Se debe a que incluye a la anemia ferropénica o por falta de hierro.
Otras pruebas
Después de realizada la identificación de la anemia y clasificada según las constantes corpusculares, el conteo de reticulocitos y la amplitud de distribución eritrocitaria, se utiliza otro grupo de pruebas donde destacan los llamados componentes hematínicos para la eritropoyesis. Los anteriores se utilizan según el contexto clínico del paciente si se sospecha de anemias carenciales o hiporregenerativas:
- Estudios del hierro: ferritina sérica, hemosideremia, porcentaje de saturación de la transferrina, hepcidina, protoporfirina eritrocitaria.
- Niveles de vitamina B12.
- Niveles de ácido fólico.
Por otra parte, en el caso de las anemias hemolíticas, se utilizan las denominadas pruebas de hemólisis, donde se incluye:
- Niveles de bilirrubina, fundamentalmente indirecta.
- Haptoglobina.
- Pruebas de anticuerpos como el Coombs.
- Electroforesis de hemoglobina por cromatografía si se sospecha talasemia.
Para el estudio de las anemias medulares primarias o secundarias se utiliza:
- Aspirado de médula ósea.
- Biopsia de médula ósea.
Hematología clínica
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