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Los distintos estudios sobre trastornos del comportamiento alimentario (TCA) encuentran una solución directa en la Psicología Clínica. Se debe a que hay una relación clara entre la comida y las relaciones afectivas de la persona, así como el estado mental actual en el que se encuentra.
Introducción
La importancia primaria de la relación alimentaria entre la madre y el niño es crucial en esta relación desde el primer momento. El primer contacto social consiste en recibir el alimento. Con él, la saciedad del hambre, el consuelo y la satisfacción de las necesidades y los deseos básicos. Viene a continuación la posibilidad de no aceptar, rechazar, devolver el alimento y, con la dentición, de morder.
En la ingesta de alimentos se encuentra una experiencia de relación muy primitiva y adaptativa. En esta relación de carácter psicobiológica, se encuentra el espacio en el que se expresan y depositan los conflictos vinculares más primarios, canalizándose a través de la alimentación. La conexión, estado de ánimo y alimento es muy estrecha. El peor momento para mantener conversaciones conflictivas es en la hora de la comida, y suelen conducir con frecuencia a “un postre amargo”. Por el contrario, el buen ambiente en la mesa complacen no sólo en el comer, sino en el digerir y hacer una buena DI-Gestión. También para mantener un buen estado anímico.
Los alimentos que se consumen no están por lo general contaminados o en mal estado. Cuando una comida sienta mal, no sólo hay que analizar qué se ha comido, sino además con quién se ha comido, de qué se ha hablado y cómo se ha sentido.
Microcontexto en TCA
Se ha encontrado una gran variedad de dinamismos microcontextuales en los trastornos de la conducta alimentaria. Por lo tanto, no se pueden ofrecer claves para reconocer entornos microcontextuales típicos del trastorno. A la anorexia y a la bulimia se llega por diferentes y complejos caminos imbricados unos en otros. Están constituidos por una mezcolanza entre trastornos de la personalidad, trastornos afectivos, fóbicos, trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos dismórficos corporales y psicosis, entre otros.
TCA en infancia y adolescencia
La ingesta de alimentos es, además de un proceso fisiológico, un proceso de apego, contención y cuidado en el nivel más firme del término. Por otro lado, la ingesta de alimentos puede ser también sinónimo de desapego, abandono o desidia. Tanto uno como otro extremo van a producir una polaridad en la construcción del psiquismo infantil.
El niño nunca pierde por completo esta experiencia a lo largo de su vida. Goethe indica, en su obra Wilhelm Meister, que nadie puede olvidar las impresiones recibidas durante la infancia. Así, un “hambre” de protección, amor o reconocimiento puede influir sobre el estómago como si fuera una verdadera necesidad de alimento. Un hambre de amor conduce con frecuencia a ingerir gran cantidad de alimentos, lo cual que puede derivar en bulimia.
Sentirse miembro del micro, meso o macrocontexto incide sobre el apetito y su satisfacción. Mientras el hambre es meramente fisiológica, el apetito alude al carácter emocional y relacional del acto de comer. Todo comercial experimentado sabe que sería poco hábil intentar realizar negocios con el estómago vacío. El placer de la comida está, y el que se siente al recibir el cariño que se necesita como mamíferos está, definitivamente, asociado a todos los niveles. Cuando hay un déficit afectivo, la persona se siente dentro de un marco de decepción semejante al que se siente cuando no se consigue el alimento que se desea.
Pica
La principal y más llamativa característica de la pica es la ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante un período de al menos un mes. El tipo de sustancia ingerida varía con la edad. Los niños pequeños suelen comer aquello que tienen más a mano, como papel, tiza, jabón, tierra, chicles, pintura, yeso, cuerdas, cabellos o ropas.
Los niños de más edad pueden comer excrementos de animales, arena, insectos, hojas o guijarros, mientras que adolescentes y adultos ingieren tierra o estiércol. No hay aversión hacia los alimentos. Este comportamiento debe ser inadecuado e inapropiado para el grado de desarrollo evolutivo (Criterio B) y no formar parte de prácticas culturalmente aceptadas (Criterio C).
La ingestión de sustancias no nutritivas es una característica asociada a otros trastornos mentales (trastorno del espectro autista, esquizofrenia, discapacidad intelectual). Si el comportamiento alimentario aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental, sólo debe establecerse un diagnóstico separado de pica. O al menos en aquellos casos en que el comportamiento alimentario sea de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente (Criterio D).
Inicio y curso
La pica puede tener su inicio en la infancia, aunque no debe ser diagnosticada en niños menores de dos años dado su habitual comportamiento de exploración de los objetos llevándoselos a la boca. Con bastante frecuencia, el trastorno persiste durante varios meses y a continuación remite. En raras ocasiones se prolonga hasta la adolescencia o la edad adulta. En sujetos con discapacidad intelectual, el comportamiento en cuestión puede disminuir durante la vida adulta. La pobreza, el abandono, la ausencia de supervisión parental y el retraso del desarrollo aumentan el riesgo de adquirir este trastorno.
Trastorno de rumiación
El trastorno de rumiación se caracteriza por una repetida regurgitación y nueva masticación de alimentos. El niño lo lleva a cabo tras un período de funcionamiento normal, y cuya duración es de al menos un mes (Criterio A). Aparecen en la boca alimentos parcialmente digeridos. Estos son arrojados de la boca para, a continuación, volverlos a masticar y a tragar. Aparentemente este comportamiento no está asociado a náuseas, arcadas, disgusto o enfermedad gastrointestinal.
Los síntomas no se deben a otra enfermedad médica asociada, como por ejemplo el síndrome de Sandifer o el reflujo esofágico (Criterio B). Tampoco aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, un trastorno de atracones, o un trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos (Criterio C).
Si el cuadro aparece exclusivamente en el contexto de otro trastorno mental (discapacidad intelectual, trastorno del neurodesarrollo), debe ser de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente y realizar el diagnóstico de trastorno de rumiación (Criterio D). El trastorno es más frecuente en niños pequeños, pero se puede dar en sujetos de más edad, particularmente con discapacidad intelectual.
Los niños con trastorno de rumiación manifiestan una postura muy característica. Estiran y arquean la espalda, con la cabeza colgando hacia atrás mientras realizan movimientos de succión con la lengua. Aparentan experimentar satisfacción con tal actividad.
Características asociadas que apoyan al diagnóstico
Los niños con trastorno de rumiación pueden mostrarse irritables y hambrientos entre los episodios de regurgitación. Aunque el niño parece estar hambriento al ingerir tales cantidades de alimento, puede haber malnutrición. Se debe a que la regurgitación tiene lugar inmediatamente después de la ingestión alimentaria.
Puede haber pérdida de peso o la no consecución del peso esperado para su nivel de desarrollo. En los casos más graves en que la regurgitación se acompaña de restricción de alimentos, se puede llegar incluso a la muerte (se han descrito tasas de mortalidad hasta de un 25%). Parece ser menos frecuente la malnutrición en adolescentes y adultos, quienes pueden manifestar el trastorno de modo continuo o episódico.
Los factores de riesgo para la aparición del trastorno son ambientales. Problemas psicosociales, falta de estimulación, abandono, situaciones vitales estresantes y problemas en las relaciones padres-niño. Puede producirse una estimulación insuficiente del niño si el cuidador llega a la frustración y abandona sus intentos infructuosos de cambiar el comportamiento alimentario del niño, o a causa del desagradable olor que desprende el material regurgitado. En niños mayores y en adultos, la discapacidad intelectual constituye un factor predisponente.
Comienzo
El inicio del trastorno se puede dar en la lactancia, infancia, adolescencia o en la edad adulta. Cuando aparece en la lactancia, se suele iniciar entre los 3 y los 12 meses, aunque suele remitir espontáneamente. Casos más graves pueden persistir y alcanzar estados de malnutrición grave. Puede ser potencialmente mortal, especialmente en el período de la lactancia.
El trastorno se manifiesta con bastante frecuencia en el contexto de trastornos mentales en los que este comportamiento cumple una función tranquilizadora o autoestimulante. Es similar a la de las estereotipias o movimientos repetitivos como golpearse la cabeza. Ocurre en bebés, así como en personas de mayor edad con discapacidad intelectual u otros trastornos del neurodesarrollo.
Diagnóstico diferencial
En los niños, algunas anomalías congénitas (estenosis pilórica o reflujo gastrointestinal) u otras enfermedades médicas (infecciones del aparato digestivo), provocan el mismo síntoma de regurgitación de alimentos. Por esto, se debe descartar la presencia de dichas alteraciones mediante la exploración física pertinente y las pruebas de laboratorio.
Lo distintivo de la rumiación es su carácter aparentemente voluntario, lo que no se da en los vómitos normales de la primera infancia. Se puede observar en los movimientos preparatorios característicos, seguidos de regurgitación y movimientos de succión o masticación, que parecen resultar agradables. No se diagnostica trastorno de rumiación si el cuadro sintomático se manifiesta exclusivamente en el contexto de una anorexia nerviosa o de una bulimia nerviosa.
Restricción de la ingestión de alimentos
La principal característica del trastorno es la incapacidad persistente para comer adecuadamente. Se manifiesta por:
- Pérdida o incapacidad significativa para ganar peso.
- Significativa deficiencia nutritiva.
- Dependencia de alimentación enteral (o por sonda directa al estómago cuando no se ingiere alimento voluntariamente) o de suplementos nutritivos.
- Se observa una notable interferencia en el funcionamiento psicosocial (Criterio A).
Para que se cumpla el primer criterio diagnóstico del trastorno, debe darse al menos una o más de las cuatro circunstancias expuestas. El trastorno no se explica mejor por una falta de disponibilidad de alimentos ni por prácticas culturalmente aceptada (Criterio B). Además, no se debe producir en el trascurso de una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa. Se debe descartar la existencia de trastornos que afecten a la forma en que se experimenta el propio peso o constitución corporal (Criterio C).
No se acompaña de enfermedad digestiva ni de otra enfermedad médica (por ejemplo: reflujo esofágico) suficientemente grave como para explicar el trastorno de evitación o restricción de ingestión alimentaria. El trastorno alimentario no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D).
Trastornos mentales asociados
La evitación o reducción de la ingesta se puede manifestar de muchas maneras. Los niños con trastorno de evitación/restricción alimentaria suelen mostrar afecto irritable, apatía o estar retraídos, sobre todo durante las comidas. Esto ocasiona una pérdida de peso o un crecimiento deficiente. En niños de pocos meses se puede observar que, durante la toma de la leche, están demasiado adormecidos, angustiados o agitados. Lo anterior dificulta la alimentación del bebé y la relación entre la madre (o cuidador/a) y el niño.
Por su parte, los niños pequeños pueden mostrar desinterés en la ingesta. No muestran que tienen hambre o no interactuando con el cuidador durante la alimentación. Suelen querer hacer otras actividades y a menudo muestran rabietas cuando tienen que dejar lo que están haciendo para comer. En niños mayores o adolescentes, la evitación o restricción de alimentos suele aparecer en el contexto de un cuadro patológico emocional que no cumple los suficientes criterios diagnósticos para trastornos de ansiedad, depresivos o bipolar.
En algunos casos, los problemas en la interacción padres-niño contribuyen al problema alimentario del niño o a exacerbarlo (por ejemplo: presentar inadecuadamente el alimento o responder al rechazo que el niño hace del alimento como si se tratara de una agresión). La insuficiente ingestión calórica y energética contribuye a exacerbar las características asociadas como el ánimo irritable o los retrasos del desarrollo.
Anorexia nerviosa
El término “anorexia” alude a una falta anormal de apetito. Así se pueden encontrar varios tipos de anorexia: desde la anorexia como síntoma, que por costumbre se refiere al apetito relacionado con la comida. Pasa por la anorexia sexual o falta anormal de apetito sexual. También incluye la anorexia nerviosa, referida a la manifestación de un conflicto emocional subyacente por vía del comportamiento de la alimentación. Por tanto, no todas las anorexias son nerviosas. El bebé puede, desde su nacimiento, tener un comportamiento anoréxico. Ocurre lo mismo durante un proceso gripal, un cuadro depresivo o uno de estrés postraumático.
Por otro lado, existe gran prevalencia de un tipo de anorexia infradiagnosticada. Está camuflada en un tipo de políticas afectivas que confunden el hecho de “darle todos los caprichos al niño, pues ya se hará mayor y sufrirá la amargura de la vida” con un cuidado negligente. Se llama “anorexia selectiva”, propia de ambientes carentes de límites adecuados, y en los que se da una sobreabundancia alimentaria. Se pueden dar en la primera y segunda infancia. Es propia de microcontextos poco estructurados.
Para hablar de anorexia nerviosa, se ha de abarcar muchas áreas de la psicopatología infantojuvenil. También se debe hilar muy fino en cada afirmación que, sobre sus causas, mantenimiento y pronóstico se haga al respecto de este complicado trastorno. La anorexia nerviosa es una patología en la que el sujeto rechaza la comida como equivalente del rechazo a la relación.
Sintomatología general
La anorexia nerviosa supone un rechazo extremo a la ingestión de alimentos. Este síntoma central en la afección deriva en un índice de masa corporal (I.M.C) inferior a 17. El I.M.C. se calcula con la siguiente ecuación: Peso en Kg. dividido por la altura en metros al cuadrado. Es normal que, al alcanzar dichos niveles de IMC, la paciente presente un trastorno menstrual de amenorrea secundaria.
Frecuentemente sufre de estreñimiento crónico, motivado en muchas ocasiones por el abuso de laxantes y diuréticos. Con la misma frecuencia se dan vómitos, así como una reducción de la actividad vagal con hipotonía, bradicardia y reducción del volumen cardíaco. Es importante reflejar aquí que el paciente, al reducir su peso, también reduce su miocardio. Esto compromete de forma más dramática su futuro. Así mismo, reduce su masa cerebral, su sustancia gris. De esta forma, debido a esta reducción, se produce en numerosos casos una psicosis orgánica, que hace muy difícil el entendimiento verbal con el paciente.
Otros efectos secundarios de esta caquexia son la hipoproteinemia, trastornos hormonales, electrólisis, y formación de edemas. Además de estos efectos secundarios, consecuentes a la falta de una correcta alimentación y de las medidas purgativas, el paciente tiene una discrepancia entre su estado corporal y la imagen que percibe tanto de sí mismo como de su propio cuerpo. Es muy natural la hiperactividad motora, el retraimiento en las relaciones sociales por el temor a aumentar su peso y el orgullo ante cualquier pérdida de peso.
Mente y emociones
- Trastorno severo de la imagen corporal.
- Terror a subir de peso.
- Negación total o parcial de enfermedad.
- Negación de sensaciones de hambre, sed, fatiga y sueño.
- Dificultad de concentración y aprendizaje.
- Desinterés sexual.
- Desinterés por actividades lúdicas o recreativas.
- Sensación de vacío, inutilidad y alejamiento.
- Dificultad en reconocer sus emociones.
- Temor a perder el autocontrol.
- Sensación deliroide de lucha interna entre los diferentes aspectos de su persona.
- Sintomatología depresiva y/u obsesiva.
Indicadores tempranos
Es importante detectar ciertas claves que orientan hacia la hipótesis del diagnóstico de anorexia nerviosa. Entre los indicadores tempranos se encuentra un importante aumento en la actividad física.
Puede colmar su agenda de actividades con tareas relacionadas explícita o implícitamente con el deporte, como empezar a eludir el ascensor, saltar en su habitación sin parar, hacer abdominales en la cama, no sentarse, uso injustificado de laxantes, vómitos autoprovocados en principio con los dedos índice y corazón (suelen presentar al principio heridas en los nudillos de éstos dedos, generalmente en su mano dominante, hasta que llegan a ser capaces de provocarse el vómito sin ayuda mecánica), rechazo de la comida, disminución de horas de sueño, aislamiento social, negación a comer en compañía, ausencia de menstruación o falta de regulación en el ciclo menstrual, retraso en la primera menstruación cuando todavía no se ha tenido o imagen distorsionada de su propio cuerpo. Estos son elementos a tener en cuenta sobre todo en la adolescencia.
No obstante, la decisión más acertada cuando se sospecha de la presencia de alteraciones en el comportamiento alimentario es dirigirse a un profesional que diagnostique el estado real de la persona. Es habitual encontrar en las consultas madres que están aterrorizadas sin motivo, pero también se tienen familias que llegan un poco tarde.
Factores desencadenantes
La ambivalencia afectiva entre los padres es una de las claves del microcontexto en el que se desarrolla la vida afectiva de las pacientes con anorexia nerviosa. Los padres se quieren a la vez que se menosprecian. Se quieren mucho, lo que no quiere decir que se quieran bien. Se quieren muchas veces, pero se odian otras tantas, dado que no saben digerir los conflictos. No pueden estar separados, pero tampoco pueden estar juntos.
Si a esta ambivalencia se le añade alguna pérdida, tal como la separación, fallecimiento o distanciamiento de los abuelos, la marcha del ámbito familiar de una hermana mayor o un cambio vital significativo como el comienzo de la Universidad o la primera relación sentimental (sobre todo sexual), se tiene el “caldo de cultivo” para el florecimiento de una anorexia nerviosa.
La separación de los padres es un detonante muy común en la inauguración de la AN. Curiosamente, la relación que establecen los padres después de la separación mejora con el empeoramiento de la hija: mientras su relación como pareja tomo un carácter centrífugo, su relación como padres en relación con la hija adquiere un carácter centrípeto; ahora tienen un frente común.
Bulimia nerviosa
Desde el punto de vista etimológico, el término “Bulimia” viene de “Bou”: gran o inmenso; y “Limus”: hambre. Se puede así denominar a la bulimia como un “hambre insaciable”. La traducción del término “Bous” con el que se califica el tipo de hambre de la bulímica como “hambre de buey” es errónea. Es curioso cómo los autores que traducen “Bulimia” como “hambre de buey” la denominan en otros momentos como “hambre canina”.
Se tendría que poner de acuerdo en si el hambre es de buey o es canina cuando se refiere a la Bulimia, pero sobre todo matizar que, sea como sea “el hambre” típico de la bulímica, su patología reside en su apetito, y no tanto en su hambre. El curso de la bulimia sigue una evolución secuencial, tal como se expone:
- Alteración perceptiva de la imagen corporal.
- Decremento de la autoestima y del control de sí misma.
- Períodos de ayuno que culminan con un atracón hasta hartarse.
- Posteriormente, debido al malestar físico y al sentimiento de culpa por haber perdido una vez más el control, se provoca el vómito utilizando medidas purgativas como laxantes o diuréticos.
- Después la cadena vuelve a comenzar, creándose una espiral patológica de muy difícil solución.
El acto del atracón satisface toda una serie de rituales que simbolizan tanto los miedos e inseguridades de la paciente, como los deseos y carencias que conforman su sensación de vacío. Se puede diferenciar dos momentos en el ritual del atracón: la anticipación, en la que decide que se va a permitir darse el placer, y la planificación, durante la cual busca la soledad y prepara con todo detalle dónde va a suceder.
En este momento se produce algo muy importante para que esta pauta persista: una sensación de alivio y relajación que refuerza el proceso. El posterior sentimiento de vergüenza y culpa, junto con el malestar físico, la fatiga y los dolores abdominales, son la antesala del vómito autoprovocado, antesala a su vez del período de ayuno, ayuno que es la antesala del momento de anticipación y planificación del atracón, etc.
Personalidad
La imagen que proyectan a los demás es totalmente diferente a la que tienen de sí mismas. Dan la impresión de fuerza y autodominio, independencia, ambición y autocontrol, pero su realidad emocional está marcada por una sensación de vacío interno, absurdidad y un ánimo pesimista y depresivo. Es consecuente a una forma de pensar y comportarse que derivan en sentimientos de desamparo, pudor, culpa e ineficacia. La idea que tienen de sí mismas y el ideal que desearían alcanzar están muy distantes. Las pacientes viven estas discrepancias de una forma positiva a los ojos de la sociedad y negativa en su fuero interno.
En muchas ocasiones, provienen de familias con un trato altamente impulsivo entre sus miembros, y en las que reina un fuerte potencial violento. Existen pocas ataduras en el seno familiar. Por tanto, tienen un alto grado de estrés en la vida diaria y un comportamiento ineficaz para resolver problemas. Sienten una constante presión social en el aumento del rendimiento.
Las pacientes asumen pronto tareas de responsabilidad y funciones de padres. El propio sentimiento de no ser lo suficientemente capaces y de estar sometidas, en cierta medida, a los caprichos e irresponsabilidad de los padres, se controla y compensa mediante un comportamiento extremadamente cuidadoso. El aspecto débil y necesitado de la propia persona se reprime y finalmente se traduce en bulimia. Se tienen bastantes impresiones clínicas de que las pacientes bulímicas son, con especial frecuencia, víctimas de abusos sexuales.
Manifestaciones clínicas
La bulimia nerviosa también se manifiesta con sintomatología depresiva, múltiples conductas impulsivas, cleptomanía, consumo de sustancias, conducta sexual mórbida. Es frecuente que la paciente mantenga un peso normal, no teniendo el deseo masivo de bajo peso. Por ende, el cuadro puede pasar desapercibido en su entorno durante muchos años y ser esto un indicador de mal pronóstico.
Curso y pronóstico
La bulimia nerviosa tiene su inicio en la adolescencia. Su alto índice de autolisis, así como las alteraciones patológicas secundarias al trastorno, colocan a la bulimia nerviosa en el territorio de los trastornos con alto nivel de gravedad, tanto o más que la anorexia nerviosa.
El vómito y consumo persistente de laxantes, así como las altas dosis de diuréticos, provocan frecuentes fallos renales y cardíacos al producirse hipocloremia e hipopotasemia, además de alcalosis metabólica. Otros efectos secundarios a su comportamiento alimentario son la diarrea y la constipación, caries dentales, parotiditis, esofagitis y descalcificación ósea.
Atracón
El trastorno por atracón es un cuadro menos agresivo que la anorexia y la bulimia nerviosa, pero no por ello poco importante. La sintomatología predominante son episodios recurrentes de atracones, con una ingesta más rápida de lo normal en la que la paciente come hasta sentirse desagradablemente llena. Puede comer grandes cantidades, aunque no tenga hambre, y generalmente lo hace a solas.
Después del atracón siente una sensación de culpa intensa y un estado depresivo y de automutilación. Cuando la paciente recuerda los atracones siente un profundo malestar, aunque luego no pueda frenar la vuelta a tenerlos. La incidencia suele ser de dos días de atracones a la semana durante al menos tres meses. El trastorno de atracón guarda aparentemente muchas similitudes con la bulimia nerviosa. Sin embargo, los motivos que llevan a ambos al atracón, así como el tipo de sentimientos tras la sobreingesta, manifiestan una diferente naturaleza.
El comportamiento sobrecompensatorio de purga y toma de laxantes de la paciente con bulimia nerviosa no se da en el trastorno por atracón. Por otro lado, a diferencia de las pacientes con BN, los sujetos con trastorno por atracón no suelen restringir sustancialmente la dieta con la idea de influir sobre el peso corporal. Sin embargo, tienen siempre presente la promesa de hacer régimen. Por último, la respuesta al tratamiento es notoriamente más favorable que en pacientes con BN. El tratamiento sigue la misma línea que los trastornos afectivos.
Lucha contra los TCA
La infancia y la adolescencia están cargadas de estímulos que, dependiendo de cada persona, pueden convertirse en patologías mentales que afectan el comportamiento, las relaciones sociales, los procesos cognitivos y las conductas alimentarias, entre otros.
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