Diagnóstico diferencial del dolor pulpar

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Frecuentemente se requiere de un odontólogo para solucionar problemas que afectan a la cavidad bucal, donde la queja principal es el dolor. En la mayoría de ocasiones, este dolor se origina en factores causados por procesos inflamatorios relacionados con traumatismos dentales, alteraciones en la mucosa oral, disfunciones oclusales y complejos destino-pulpar. Cualquiera que sea la causa, el experto en endodoncia debe estar capacitado para declarar un diagnóstico diferencial acertado.

Dolor de origen odontogénico

Origen pulpar

Los impulsos nerviosos somáticos originados en las estructuras bucales no entran en la medula espinal mediante los nervios espinales. Al contrario, son transmitidos por el trigémino. Es el quinto par craneal. Además, constituye un nervio somático mixto (sensorial y motor). Es el responsable de la transmisión de los estímulos sensoriales desde los dientes hasta el Sistema Nervioso Central.

Los impulsos transmitidos por el nervio trigémino entran directamente en el tronco encefálico haciendo sinapsis en el núcleo espino-trigeminal. Las neuronas trigeminales de segundo orden se proyectan hacia el tálamo desde el ganglio trigeminal o de Gasser. Las neuronas de tercer orden viajan desde el tálamo hacia la corteza cerebral donde se hace consciente la sensación de dolor. El dolor odontogénico se inicia a partir del sistema nervioso periférico. Una lesión del tejido que provoca respuesta inflamatoria induce la liberación de sustancia algogénicas (prostaglandinas y bradiquininas) que estimulan los receptores de dolor (nociceptores periféricos).

La alteración de la sensibilidad y receptividad torna a los nociceptores y mecanoreceptores más sensibles a los estímulos externos (hiperalgesia). Las fibras nerviosas periféricas (nociceptores aferentes primarios) son clasificadas según su velocidad de conducción del estímulo nervioso, el cual se encuentra relacionado con el diámetro del axón. Los grupos A y B son fibras mielínicas. Las fibras A se dividen en α, β, γ y δ en orden descendiente a su diámetro. El grupo de fibras C son pequeñas, no contienen mielina y son de conducción lenta.

Dolor periapical

La región periapical está compuesta por cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar. El cemento está constituido por tejido conjuntivo mineralizado y avascular que recubre la superficie radicular del diente. Las fibras del ligamento periodontal que penetran en el cemento (Fibras de Sharpey) son producidas por los fibroblastos que es la célula predominante en este tejido. El índice de renovación y remodelado de esta estructura es el más alto en todo el cuerpo humano. El suministro vascular es abundante. Presenta fibras nerviosas mielínicas y amielínicas. Se encuentran fibras nerviosas propioceptivas, sensibles a la presión (percusión).

La reacción periapical se observa cuando los agentes agresores de la pulpa llegan a los tejidos periapicales. Con la progresión de la inflamación pulpar se produce una disolución del tejido (autolísis de proteínas de los tejidos) producida por la acción de enzimas proteolíticas de los lisosomas. De esta manera se produce una necrosis por licuefacción, que es el resultado de la acción producida por las enzimas hidrolíticas, las bacterias y sustancias endógenas producidas por células de defensa.

Diagnóstico pulpar y periapical

La mayoría de pacientes que buscan atención odontológica presentan dolor dental. En muchas ocasiones, este dolor es de origen endodóntico. Principalmente se da como consecuencia de una inflamación y/o infección causada por la extensión de un proceso carioso. El único lenguaje que la pulpa dentaria presenta para manifestar alteraciones estructurales es el dolor, pero este no dice la extensión real del proceso patológico. Los términos agudos y crónicos están asociados al tiempo de permanencia del dolor. En las enfermedades pulpares y periapicales, como predomina la naturaleza inflamatoria, se clasifican clínicamente a partir de varios aspectos del dolor, presencia o ausencia de síntomas, características biofísicas del diente y respuestas al análisis de vitalidad o sensibilidad pulpar.

Los síntomas del dolor pulpar ocurren a diferentes intensidades (leve, moderado o severo). Estas diferencias pueden ayudar al clínico a establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento adecuado. Para establecer un diagnóstico de los diferentes tipos de dolores, se debe comprender que estos pueden tener un origen sistémico u odontogénico. Se debe reconocer que dolores de distintas intensidades se encuentran asociados con múltiples enfermedades que se manifiestan mediante una respuesta dolorosa. Además, que el dolor puede ser referido de una parte del cuerpo a otra. Se debe evaluar la historia de dolor del diente afectado, siendo este detalle de gran importancia para poder realizar un tratamiento apropiado.

Anamnesis

Es el interrogatorio dirigido tiene como objetivo registrar todos los síntomas y factores relacionados que refiere el paciente. La mayoría de patologías pulpares y periapicales se pueden diagnosticar mediante la anamnesis. Está constituida por:

Datos de filiación
Motivo de la consulta
Historia médica general
Historia bucal.

Exploración clínica y física

Inspección extraoral: Se debe observar simetría facial, tumefacciones, cicatrices por traumatismos, cambios de color en zonas de la piel.
Inspección intraoral: Se inicia por los tejidos blandos buscando posibles anormalidades en la mucosa alveolar, la encía, el paladar, los labios, la lengua y las mejillas. La inspección de los dientes se inicia en el diente sospechoso. Allí se observa la presencia de caries, fractura, cambios de color, estado de las restauraciones.
Palpación: Es de utilidad para el diagnóstico periapical. Se lleva a cabo presionando con firmeza la zona periapical con el pulpejo del dedo. Se busca la existencia de tumefacción y su extensión, fluctuación, dureza y crepitación.
Percusión: Se realiza con el mango de un espejo o con el dedo cuando el paciente reporta dolor a la masticación. Se percute vertical y horizontal.
Pruebas de sensibilidad: Son importantes para el diagnóstico pulpar y periapical. Son útiles en el diagnóstico diferencial con otras patologías. Estas pruebas no indican el grado de salud del tejido pulpar, sino simplemente la respuesta de las fibras nerviosas a estos estímulos.
Pruebas eléctricas: Evalúan la respuesta de las fibras A-delta ya que las fibras C no pueden responder a estos estímulos. La respuesta depende de muchas variables como la edad, grado de fibrosis pulpar, grosor del esmalte y de la dentina, existencia de dentina reactiva o reparativa y restauraciones.
Pruebas térmicas: El dolor provocado a través de la dentina es rápido, agudo y localizado. Este tipo de respuesta es producida por cualquier estimulo que altera el estado iónico, osmótico o hidrodinámico dentro de los túbulos dentinarios. Este estimulo puede ser térmico, mecánico, osmótico o eléctrico.

Patología pulpar

Pulpitis reversible

Manifestaciones clínicas: No hay antecedentes de dolor espontáneo. El dolor se caracteriza por ser de leve a moderado, provocado por estímulos como el frio, el dulce y el tacto, que se suprime al momento de retirar el estímulo.
Examen clínico: Pruebas de sensibilidad positivas. Obturaciones desadaptadas o fracturadas, caries, abrasión, trauma o cualquier otro factor etiológico de patología pulpar.
Causa: Caries, alisado radicular, trauma.
Examen radiográfico: No hay cambios aparentes, periápice sano.
Tratamiento: Eliminar la causa y restaurar adecuadamente el diente.

Pulpitis irreversible aguda

Manifestaciones clínicas: En estadios iniciales de la inflamación el dolor es irradiado, mientras que en estadios avanzados es localizado. El dolor puede ser espontáneo de moderado a severo y puede aumentar con los cambios posturales. Es un dolor constante, que puede ser pulsátil y en algunos casos con los cambios térmicos se presentan cuadros de dolor.
Examen clínico: Pruebas de sensibilidad positivas que aumentan el dolor haciendo que permanezca al retirar el estímulo. Puede presentarse dolor a la percusión. El diente puede presentar caries, restauraciones profundas o desadaptadas, fracturas o cualquiera de los factores etiológicos de patología pulpar.
Examen radiográfico: Radiolucidez en la corona compatible con caries profunda o radiopacidad compatible con restauraciones profundas. Puede o no existir ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.
Tratamiento: En un diente con formación radicular completa se realiza el tratamiento de endodoncia convencional. En un diente con formación radicular incompleta se realiza una pulpotomía con el propósito de mantener la vitalidad pulpar para conseguir el completo desarrollo de la raíz. Luego se realizará el tratamiento endodóntico convencional.

Pulpitis irreversible crónica

Manifestaciones clínicas: Dolor ocasional de leve a moderado, localizado y que puede ser provocado (ya sea por los cambios térmicos o por presión sobre el tejido pulpar expuesto) o espontáneo (de corta duración).
Examen clínico: Pruebas de sensibilidad positivas con respuesta disminuida o prolongada. Diente con historia de recubrimiento pulpar directo, trauma, restauraciones profundas o desadaptadas, caries profundas u ortodoncia.
Evolución de pulpitis reversible con persistencia de una agresión da baja intensidad y larga duración.
Examen radiográfico: Imagen radiopaca coronal compatible con obturación profunda o imagen radiolúcida coronal compatible con caries profunda. Puede o no haber ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.
Tratamiento: En un diente con formación radicular completa se realiza el tratamiento de endodoncia convencional. En un diente con formación radicular incompleta se realiza una pulpotomía con el propósito de mantener la vitalidad pulpar para conseguir el completo desarrollo de la raíz. Luego se realizará el tratamiento endodóntico convencional.

Pulpitis irreversible crónica hiperplásica

Manifestaciones clínicas: Puede ser asintomática o presentar dolor espontáneo, así como un aumento del dolor a los cambios térmicos. Puede presentarse un dolor leve a la presión sobre el pólipo.
Examen clínico: Exposición del tejido pulpar por caries o fractura coronal complicada sin tratamiento. Presencia de un sobre crecimiento del tejido pulpar en forma de coliflor a través y alrededor de la exposición. Se debe realizar diagnóstico diferencial con hiperplasia gingival o granuloma piógeno, determinando el origen del crecimiento tisular. Las pruebas de sensibilidad son positivas con respuesta aumentada o disminuida.
Examen radiográfico: Cavidad abierta con acceso a la cámara pulpar. No hay cambios en los tejidos de soporte.
Tratamiento: Si la formación radicular está completa, se realiza endodoncia convencional. Si por el contrario es incompleta, se hará una pulpotomía. Cuando se consiga el cierre apical, se realiza la endodoncia convencional.

Pulpitis irreversible crónica con reabsorción interna

Manifestaciones clínicas: Asintomática
Examen clínico: Pruebas de sensibilidad positivas normales o retardadas. Si la reabsorción se encuentra a nivel coronal, se observa una mancha rosada en la corona. Asociada a trauma, obturaciones defectuosas, caries, recubrimientos pulpares directos y ortodoncia. Se le asocia con una inflamación crónica de larga duración.
Examen radiográfico: Imagen radiolúcida ovalada de márgenes lisos. Continúa con la pared del conducto radicular perdiendo la anatomía original de éste. No hay desplazamiento de la lesión al cambiar la angulación de la radiografía. Puede perforar la raíz.
Tratamiento: Tratamiento de endodoncia convencional.

Pulpitis irreversible crónica con degeneración pulpar calcificante progresiva

Manifestaciones clínicas: Asintomática.
Examen clínico: Las pruebas de sensibilidad son positivas, pueden estar retardadas. Hay cambio de color de la corona tornándose amarillenta. Asociada a trauma, terapia periodontal, atrición, abrasión o restauraciones extensas.
Examen radiográfico: Disminución de la cámara pulpar y reducción o ausencia del lumen del conducto radicular.
Tratamiento:
- Por trauma: No requiere tratamiento de endodoncia sino de controles clínicos y radiográficos.
- Por envejecimiento pulpar: No requiere de tratamiento endodóntico a menos que se requiera por fines protésicos. En caso de existir patología periapical sí es posible realizar tratamiento endodóntico, o de lo contrario cirugía apical.

Necrosis pulpar

Manifestaciones clínicas: Asintomática.
Examen clínico: Las pruebas de sensibilidad son negativas, aunque existen casos de falsos positivos: en dientes multiradiculares donde no hay necrosis simultánea de todos los conductos, fibras C sobreviven en la porción apical con estimulación del periodonto a la prueba eléctrica. Puede existir cambio de color de la corona (pardo o grisáceo), con pérdida de translucidez. Puede presentar movilidad y dolor a la percusión al estar afectado el ligamento periodontal. Asociado a trauma, restauraciones profundas, caries y enfermedad periodontal avanzada.
Examen radiográfico: Puede haber un ligero ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Radioludicez coronal compatible con caries o radiopacidad compatible con restauraciones profundas.
Tratamiento:
- Si la formación radicular está completa se debe realizar el tratamiento convencional de endodoncia.
- Si la formación radicular está incompleta y no es posible realizar el tratamiento de endodoncia, proceder a la apexificación.

Patología periapical

Periodontitis apical aguda no supurativa

Manifestaciones clínicas: Dolor espontáneo severo, localizado y continuo. El dolor es tan severo que puede interrumpir las actividades cotidianas. Dolor a la masticación y al contacto.
Examen clínico: Dolor a la percusión y a la palpación del área afectada. Asociado a una preparación biomecánica previa y/o obturación de los conductos o a un contacto prematuro. No hay inflamación intra o extraoral. Puede presentarse una sensación de diente extruído y las pruebas de sensibilidad son negativas. Se debe tener muy en cuenta que este tipo de diagnóstico puede darse en dientes con pruebas de sensibilidad positivas, como en el caso de un diente con oclusión traumática.
Examen radiográfico: Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.
Tratamiento: Alivio de oclusión y medicación analgésica. Se pensaría en retratamiento evaluando parámetros como la calidad de la limpieza y preparación de los conductos. Si están obturados, se tendrá en cuenta la calidad de la obturación y las condiciones en que fue realizado.

Periodontitis apical aguda supurativa

Manifestaciones clínicas: Se presenta dolor espontáneo de moderado a severo, localizado y continuo. Dolor al contacto oclusal a la masticación y a la presión (sensación de diente extruído). Dolor localizado o difuso en los tejidos blandos intraorales, movilidad aumentada, puede haber exudado, dolor a la palpación y percusión del área periapical y los tejidos blandos adyacentes. Malestar general.
Examen clínico: Pruebas de sensibilidad negativas. Inflamación intra y/o extraoral. Puede haber drenaje intra o extraoral, o llegar a comprometer espacios aponeuróticos llevando a un absceso orofacial de manejo intrahospitalario. Se asocia a necrosis pulpar o a un tratamiento endodontico previo.
Examen radiográfico: Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento asociado a necrosis. Puede observarse zona radiolúcida periapical compatible con lesión, asociándose a Periodontitis Apical Crónica preexistente.
Tratamiento: Incisión y drenaje si el absceso está localizado, nunca en estadio de celulitis o edema. Si drena por conducto se realizará preparación biomecánica, alivio de oclusión, medicación analgésica y antibioticoterapia. Se obturará el conducto solo si se encuentra debidamente instrumentado, seco y el paciente esté libre de sintomatología.

Periodontitis apical crónica no supurativa

Manifestaciones clínicas: Generalmente es asintomática o puede estar asociada a una leve molestia.
Examen clínico: Pruebas de sensibilidad negativas. Respuesta positiva a la percusión, sensibilidad a la percusión si la cortical vestibular o palatina (lingual) están perforadas.
Examen radiográfico: Imagen radiolúcida a nivel periapical compatible con una lesión.
Tratamiento: Si existe formación radicular completa, se realiza el tratamiento endodóntico convencional. Si la formación radicular es incompleta, se realizará una apexificación.

Periodontitis apical crónica supurativa

Manifestaciones clínicas: Asintomática.
Examen clínico: Pruebas de sensibilidad negativas. Característica patognomónica: una fístula. Puede estar asociada a un fracaso endodóntico, fractura vertical, síndrome del diente agrietado o lesión endo-periodontal.
Examen radiográfico: Zona radiolúcida periapical. Siempre tomar fistulografía utilizando un cono de gutapercha.
Tratamiento: Si existe formación radicular completa se realiza el tratamiento endodóntico convencional. Si la formación radicular es incompleta se realizará una apexificación.

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