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En este artículo se describirán las técnicas generales más frecuentes en la medicina de urgencias. Se detallará su procedimiento habitual y el material necesario para realizarlas. Se pretende que el lector conozca las metodologías que necesitará y pueda comenzar a adquirir conocimiento en ellas. El manejo y atención primaria al paciente de urgencias hace parte de los conocimientos, que son aplicados tanto en medicina tradicional como en veterinaria.
Técnicas respiratorias
Aspirado de líquido respiratorio
Proceder, en primer lugar, a la retirada manual de todo el material posible. Hacer el aspirado siempre con laringoscopio o depresor lingual, preferentemente en decúbito lateral con el cuello extendido. Se recomienda usar aspirador clínico portátil, pero puede usarse una jeringa de gran capacidad conectada a una sonda urinaria o un catéter, especialmente en animales de pequeño tamaño.
Ventilación boca-hocico
El insuflado nasal es más eficaz que el oral, pero se elegirá la vía más permeable. Se deben sellar manualmente los belfos. El soplado de aire a los pulmones del animal debe ser suave, observando la expansión torácica y deteniéndose cuando se produzca. No se soplará si hay resistencia. Se dejará desinflar de forma pasiva con ratio 1:3. La frecuencia por minuto variará entre 15 insuflaciones profundas en animales grandes y 45 suaves en animales pequeños.
Intubación traqueal de urgencia
Hacerla siempre con laringoscopio y preferentemente tras pulverizar lidocaína en laringe. Hay que evitar la elevación de la cabeza en pacientes con compromiso de la consciencia o la presión arterial (riesgo de reducción del riego cerebral), de modo que, se prefiere el decúbito lateral o dorsal.
Administración de oxígeno nasal
Puede realizarse con gafas nasales (en pacientes muy colaboradores), sonda nasal (la habitual), sonda nasofaríngea (si no se tolera la nasal) o sonda nasotraqueal (si hay afecciones de laringe o tráquea). No debe usarse si el estornudo es un riesgo (presión intracraneal elevada, traumatismo craneal, trombocitopenia, etc.). Debe medirse la longitud que se necesita en función del punto de llegada deseado.
Si se rebasa la faringe, debe hacerse hiperextensión del cuello y valorar la colocación mediante radiografía. Siempre es conveniente impregnar el tubo con anestésico local. La sonda debe fijarse firmemente en la trufa mediante sutura o cianocrilato. En determinados casos debe valorarse la administración de oxígeno o gases con simple mascarilla, cámara de oxigenación o cámara de soporte vital.
Punción traqueal
Es una técnica sencilla de alivio respiratorio rápido. Debe realizarse en decúbito dorsal o lateral con hiperextensión del cuello. Se introduce directamente una aguja hipodérmica de calibre grueso o un trócar por la línea media ventral del cuello, hasta alcanzar la luz traqueal. Se acopla a un conector de diámetro adecuado y se instaura un flujo de oxígeno a través de ella. Puede hacerse una segunda punción para aportar un flujo mayor de oxígeno o para mejorar la ventilación.
Traqueotomía
Generalmente es una técnica de extrema urgencia y no se hace una preparación aséptica de la zona. Debe realizarse en decúbito dorsal o lateral con hiperextensión del cuello. Se practica una incisión longitudinal en la línea media del cuello inmediatamente caudal a la laringe. Luego de esto, se profundiza de forma roma hasta exponer la tráquea. Se evitará dañar los nervios laríngeos recurrentes y los vasos de la zona.
Se incide aproximadamente la mitad del diámetro ventral de la tráquea, entre los anillos 3º y 4º o 4º y 5º. Además se pasan suturas de 2/0 o 3/0 en los anillos de ambos lados de la incisión, que se usan como asas para abrir el orificio y sujetar el tubo de traqueostomía tras su introducción.
Se aplica antiséptico en la herida y el tubo se fija de forma laxa a la piel con esparadrapo sin cerrar la herida. Se protegerá todo con un vendaje ligero. La herida debe revisarse y limpiarse cada 2-3 horas. El tubo de gastrotomía se puede usar para introducir una sonda de aspirado bronquial. Tras retirar el tubo de traqueostomía, la herida traqueal cierra por segunda intención.
Cricotiroidotomía
La colocación de un tubo de respiración translaríngeo es compleja, tiene pocas indicaciones específicas y casi nunca aporta ventajas sobre la traqueostomía, por lo que solo debe realizarse por especialista y si es imprescindible.
Ventilación asistida
Los supuestos indicados en la ventilación boca-hocico son aplicables aquí. La vía será la instaurada con las técnicas descritas anteriormente. Se podrá administrar aire soplando con la boca, con ambú o con máquina de respiración asistida (deseablemente, supervisada por especialista). Se podrá adicionar oxígeno y/o humedad según necesidad. Si se insufla oxígeno puro o concentrado, se puede reducir el número de ventilaciones por minuto a 1/3 de las usadas con aire soplado.
Toracocentesis
Solo debe practicarse si se tiene la certeza que en, el espacio pleural, hay gas o líquido. El objetivo puede ser tomar una muestra o drenar una cantidad mayor para permitir al tejido pulmonar expandirse. Suele ser recomendable practicarla en decúbito esternal. Debe prepararse el área de forma amplia y escrupulosamente aséptica. Generalmente, se puncionará entre el 7º y el 10º espacio intercostal, en una altura media si hay aire o media-baja si hay líquido.
Debe desplazarse la piel para que, al terminar, no haya un canal de comunicación de la pleura con el exterior. Por esto, se conecta una aguja hipodérmica de calibre adecuado a una válvula de 3 vías en posición cerrada. Se perfora oblicuamente hasta alcanzar el espacio pleural. Luego, se coloca una jeringa en una salida libre de la válvula, se establece conexión de esta con la aguja y se retira líquido o gas con la jeringa. Se cierra la válvula antes de desinsertar la jeringa de ella. Para terminar se repite el proceso hasta tener presión pleural negativa. Al desinsertar la aguja, se desinfecta y cubre cuidadosamente el lugar de punción.
Toracostomía
La colocación de un tubo de drenaje torácico solo se indica en situaciones concretas. Se seguirán las pautas descritas para la punción, dejando el tubo fijado a la pared torácica de forma firme y aséptica. Es muy conveniente bloquear el nervio intercostal con anestésico local dorsal al punto de incisión. También, infiltrar localmente toda la zona de colocación del tubo con anestésico local. Se podrá conectar un sistema de extracción o dejar el tubo taponado en función de las necesidades.
Manejo y atención primaria al paciente de urgencias: técnicas circulatorias
Cateterización venosa periférica
Técnica fundamental, debe hacerse siempre. Si se puede practicar por el método clásico, será el protocolo de elección. En animales hipotensos o con venas periféricas poco visibles, se podrá practicar un corte oblicuo en la piel sobre la zona de proyección de la vena, para visualizarla en el tejido subcutáneo (técnica cut-down). La zona debe prepararse asépticamente. Es recomendable aplicar pomada antiséptica y fijar firmemente el catéter mediante vendaje. Debe hacerse un cambio de venda y antiséptico diario y podría ser necesario suturar al retirar el catéter.
Cateterización venosa central
Es una técnica menos frecuente que debería ser realizada por personal entrenado. Existen distintos tipos de catéteres venosos centrales con diferentes especificaciones, incluidos los de medición de la presión venosa central. Debe medirse la longitud desde el punto de inserción hasta el 5º espacio intercostal para alcanzar el atrio derecho.
La inserción de esta longitud del catéter debe hacerse en condiciones asépticas, generalmente en la yugular. Se suele recomendar hacer un cut-down para visualizar adecuadamente la vena. Será imprescindible fijar el catéter con sutura o adhesivo cutáneo y protegerlo con un vendaje que no comprometa la respiración. Es necesario hacer un flushing con suero heparinizado para mantener la permeabilidad del catéter. Debe cambiarse el vendaje a diario. Al retirar el catéter, debe mantenerse presión en el punto de inserción durante unos minutos.
El especialista en atención primaria
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