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La malnutrición infantil es un importante problema de salud pública. Tiene un impacto mundial y en todas las sociedades. Está relacionado con la enfermedad, tanto siendo causa como consecuencia de tal condición, diferenciándose según las condiciones personales en las que se haya el paciente menor. Por tanto es en países desfavorecidos socioeconómicamente en los que pueden encontrarse más casos negativos relacionados a la nutrición pediátrica.
Epidemiología
A pesar de que actualmente no se dispone de una definición concreta de desnutrición debido a la ausencia de ningún biomarcador nutricional con suficiente sensibilidad y especificidad como para determinar un punto de corte válido, sí se puede explicar este estado como un grave problema de salud. Está asociado al desequilibrio de aporte y gasto energético, de proteínas y otros nutrientes. Además tiene consecuencias a nivel de todos los sistemas.
Según los últimos datos disponibles a nivel mundial, se calcula que 52 millones de niños menores de 5 años presentan emanciación, 17 millones emanciación grave y 155 millones retraso del crecimiento en sus diversos tipos. En el otro extremo, también clasificables como malnutrición, se estima aproximadamente que 41 millones de niños sufren sobrepeso u obesidad. Hasta el 45% de las muertes en menores de 5 años tiene relación con estados de desnutrición, mayoritariamente en países en desarrollo.
Impacto social y económico
El impacto de los estados de malnutrición es enorme. Se trata de uno de los principales problemas de salud a nivel mundial, con carácter epidémico. Son factores de riesgo a tener en cuenta la pobreza y las enfermedades concomitantes (principalmente infecciosas en países en desarrollo). Según datos de la OMS, la optimización de la nutrición en los primeros 1000 días de vida asegura beneficios a largo plazo respecto al crecimiento y desarrollo físico y cognitivo del niño.
El caso concreto de desnutrición del paciente hospitalario supone un gran problema sanitario. Tiene una prevalencia de hasta de 25% y aumenta de manera exponencial la necesidad de aumento de recursos asistenciales. El gasto sanitario asociado a esta condición, calculado por la ESPEN (Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral) aumenta a unos 170 billones de euros anuales. Se trata de un cálculo aproximado debido a la presencia de numerosos factores de confusión. Tiene un aumento de hasta un 60% en cada paciente desnutrido respecto a quienes no presentan este problema.
De este coste, el soporte nutricional facilitado supone tan sólo un 3%, quedando el restante para las intervenciones necesarias asociadas al aumento de comorbilidad de estos pacientes. Con esto se puede concluir la necesidad de una política de intervención de programación de planes nutricionales que podría ser muy eficaz a la hora de reducir el coste sanitario.
Cuestionarios para detección precoz
La detección precoz del estado de desnutrición es fundamental, tanto en el ámbito ambulatorio (principalmente en las revisiones de salud) como en los pacientes hospitalizados. Es preferible realizar una valoración completa con anamnesis, exploración física con antropometría completa, parámetros bioquímicos y pruebas complementarias en caso de ser precisas. Además de la entrevista clínica inicial, existen numerosos cuestionarios ya estructurados que resultan de gran utilidad. Estos deben cumplir una serie de requisitos para garantizar su eficacia: precisión (sensibilidad, especificidad, validez), efectividad, reproducibilidad, practicidad y adaptabilidad a los protocolos de intervención clínica.
Los más conocidos son: VGS (Valoración Global Subjetiva), NRS 2002 (Nutritional Risk Screening), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), MNA (Mini-Nutritional Assessment), CONUT (Métodos automatizados de cribado nutricional). No obstante, su utilidad en la valoración de pacientes pediátricos es controvertida.
Fisiopatología: vías metabólicas
La desnutrición es una condición que afecta a diferentes vías clínicas, todas ellas desencadenantes en insuficiente ingesta, alteración de la digestión y la absorción, aumento de necesidad energética (principalmente proteica) y excesivo catabolismo con la consiguiente pérdida energética.
Generalmente la ingesta disminuye por un estado de anorexia u otras alteraciones digestivas tales como vómitos, náusea, disfagia, restricción dietética y factores psicológicos. A esto se suman alteraciones metabólicas ligadas al ayuno y al aumento del catabolismo propio de las situaciones de estrés (cirugía, infección, traumatismos). A nivel bioquímico, hay una activación de vías inflamatorias que puede desencadenar un aumento o disminución del metabolismo basal según el punto en que se encuentre cada paciente.
Malnutrición
Con el término malnutrición se hace referencia a todo tipo de desequilibrio energético entre ingesta y gasto de nutrientes. Se pueden diferenciar tres grandes grupos:
- Desnutrición, ya sea en forma de emanciación (peso bajo para la talla), retraso de crecimiento (talla baja para la edad) o insuficiencia ponderal (peso bajo para la edad).
- Malnutrición relacionada con micronutrientes ya sea por déficit o por exceso.
- Sobrepeso, obesidad u otras enfermedades relacionadas con la alimentación.
Clínica
Diagnóstico, causas y consecuencias
El diagnóstico de desnutrición debe iniciarse siempre con una adecuada historia nutricional del paciente. Debe recoger datos acerca de la dieta habitual en el niño y los cambios recientes. Se hace con especial hincapié en la introducción de la alimentación complementaria en caso de lactantes o preescolares. Se debería incluir esta valoración en la primera visita de todo paciente, no sólo de aquellos con un supuesto o conocido problema nutricional. Se puede realizar un cribado nutricional inicial que identifique a aquellos niños con ciertas características generalmente asociadas a problemas nutricionales. Posteriormente se realiza una valoración nutricional del estado de cada uno de ellos.
Es muy importante indagar sobre aspectos sociales que afecten al crecimiento y desarrollo psicosocial del paciente. Se debe a que su actitud frente a la ingesta puede verse enormemente influenciada por factores externos (colegio, familia, viajes). Los hábitos de familiares o convivientes son de suma relevancia para la adquisición de los propios del niño. Es necesario descartar la presencia de hábitos tóxicos e ingesta de medicamentos. Se enfoca de manera diferente la anamnesis hacia un paciente con patología crónica ya conocida que hacia casos agudos o con importante sintomatología digestiva.
Antropometría
La antropometría mide diferentes aspectos de la composición corporal del individuo, determinando así el tamaño y las proporciones para una posterior interpretación adecuada a la edad del paciente. Es una valoración somática que debe realizarse en repetidas ocasiones a lo largo del tiempo.
Actualmente no se dispone de ningún marcador nutricional con suficiente sensibilidad ni especificidad como para determinar por sí solos el estado de malnutrición infantil. Además, dada la amplitud de estados físicos que abarca la malnutrición, sería imposible encajarlos todos dentro de un único parámetro, ya sea clínico, antropométrico, bioquímico o de otras técnicas. Se puede realizar una medida completa antropométrica con medidas sencillas: peso, talla, pliegues cutáneos y perímetros corporales. En caso de necesitar ampliación de estos estudios, se puede recurrir a técnicas de análisis de composición corporal (densitometría, dilución isotópica, impedancia, absorciometría…) o técnicas de imagen (ecografía, resonancia magnética, tomografía computarizada).
Exámenes complementarios
Una vez realizada la valoración nutricional inicial mediante una adecuada anamnesis y estudio de la antropometría, se debe decidir qué pruebas realizar para completar el estudio. Se puede determinar la composición corporal de una manera más precisa, valorar el desarrollo esquelético y profundizar en el diagnóstico etiológico.
El estudio bioquímico es necesario pero no determinante, ya que no existe ningún parámetro suficientemente sensible y específico para el diagnóstico. Los datos más frecuentemente encontrados en pacientes con malnutrición son anemia ferropénica y linfopenia (<1500 linfocitos /mm3).
Clasificación
Desnutrición
La clasificación antigua diferenciaba tres tipos de desnutrición (calórica, proteica y combinada). Actualmente se ha ampliado y especificado. La desnutrición calórica, también denominada marasmo, es consecuencia de una deficiencia crónica de energía y proteínas de manera armónica. Ocurre en niños con enfermedades crónicas o fases avanzadas. Adquiere un aspecto caquéctico, fruto de la pérdida de masa muscular y de grasa subcutánea. No suele asociar alteraciones bioquímicas dadas la cronicidad y buena adaptación.
Por otra parte, la desnutrición proteica, conocida como kwarshiokor, ocurre en pacientes con alteración de la proporción de nutrientes en su ingesta, en situaciones de aporte aumentado de hidratos de carbono y déficit proteico. Por esta razón se encuentra asociada a niños de países en desarrollo con difícil acceso a una variedad de alimentos o en países industrializados en casos de enfermedades agudas con abundante administración de fluidoterapia. Inicialmente no produce gran sintomatología, sino que suele manifestarse en forma de alteraciones cutáneas y alteración analítica: disminución de los valores de proteínas, albúmina, transferrina y proteína transportadora del retinol (RBP) séricas, junto con alteración de la inmunidad (anergia y linfopenia). El pronóstico de estos pacientes es comprometido dada la alteración metabólica inestable consecuente.
Existen estados en los que se encuentren ambos tipos de desnutrición. En este caso lo importante es la valoración continuada. aplicando las intervenciones necesarias según el momento preciso.
Malnutrición relacionada con micronutrientes
El desequilibrio en el aporte de vitaminas y minerales puede darse también en el otro extremo, con un exceso de aporte. Es rara la intoxicación por micronutrientes (aunque posible principalmente por iatrogenia). Sin embargo, en áreas industrializadas en las que no se ha objetivado ningún déficit específico, sí puede ocurrir este exceso de aporte. Se debe a una actitud de sobreprotección del menor que lleve a suplementar de manera excesiva las dietas de los menores.
Sobrepeso y obesidad
Tanto el sobrepeso como la obesidad son estados de peso excesivo para la talla de un individuo. Están clasificados en grados según la proporción que suponga este desequilibrio y según la composición corporal (exceso de masa grasa respecto a la masa magra y acuosa). El IMC (Índice de Masa Corporal) es la relación entre el peso en kilogramos y la altura en metros al cuadrado de una persona. Su interpretación varía según edad y sexo. Siempre debe ser interpretado en el contexto del crecimiento (como curva, no como valor único).
Aunque de manera puntual estos desequilibrios se asocian a patologías crónicas que suponen una disminución del gasto energético, el aumento de la prevalencia de estas enfermedades tiene carácter de epidemia mundial. Las causas con mayor asociación a este aumento son cambios cuantitativos y cualitativos en los hábitos alimentarios y reducción de la actividad física, con un aumento significativo del sedentarismo en edad infantil. En este sentido se ha convertido en un objetivo preferente en las campañas de salud. Cuenta con múltiples iniciativas enfocadas a una alimentación más saludable y a una disminución del sedentarismo. Fomenta las actividades deportivas al aire libre para así regresar a un equilibrio entre la ingesta y el gasto energético que permita un crecimiento del niño adecuado.
Enfermedades relacionadas con la alimentación
Este último grupo de enfermedades dentro de la malnutrición se da principalmente en individuos de mayor edad, adolescentes en este caso. También en niños con patologías crónicas que de manera secundaria afectan a su sistema digestivo. Dentro de las más frecuentes se encuentran alteraciones metabólicas (diabetes, hipotiroidismo), de los procesos de digestión de alimentos (disfagia, reflujo gastroesofágico, isquemia intestinal, estreñimiento, enfermedad de Hirschprung) o absorción de los nutrientes (celiaquía, sobrecrecimiento bacteriano) y complicaciones quirúrgicas (síndrome de intestino corto) entre otras.
Nutrición pediátrica
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