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La columna vertebral presenta, de manera natural, una serie de curvas. Su función es la distribución de las cargas durante las posiciones mantenidas y durante los movimientos. Sin embargo, estas curvas, en algunos casos, pueden presentar desviaciones laterales que, en fisioterapia, son conocidas como escoliosis. De esta patología existen variaciones según el grado de desviación que presente el paciente.
Escoliosis idiopática
Es una alteración que ocurre principalmente durante la adolescencia. Se trata de la deformidad de la columna vertebral más habitual. La prevalencia está en torno al 2% y 4% de la población adolescente. Es claramente más frecuente en mujeres con un ratio de en torno a 8:1. Se trata de una alteración que tiene una progresión variable. Algunos casos cesan su evolución y se mantienen estables en el tiempo. Mientras tanto, otros progresan de manera más o menos grave.
Etiopatogenia
Como su nombre indica, las causas que producen la escoliosis no son claras. La etiología de la escoliosis no puede explicarse únicamente por un factor concreto, sino que existen varios factores que influyen en la aparición de la escoliosis. Se pueden diferenciar estos factores:
- Intrínsecos: los factores genéticos han sido estudiados y se ha observado una clara relación con el desarrollo de la escoliosis. Sin embargo, los cromosomas implicados en la transmisión no han sido claramente identificados. Tampoco los mecanismos que hacen que, a través de su expresión, pueda haber una influencia en el desarrollo de la escoliosis.
- Extrínsecos: dentro de este grupo de factores se encuentran la presencia de alteraciones de la asimetría del cuerpo desde el nacimiento, alteraciones del tejido conectivo, asimetría en el músculo erector spinae o factores hormonales. Estos últimos parecen relacionarse con un retraso en la pubertad, sobre todo en mujeres. Aumenta el estrés en carga sobre vértebras que no se han desarrollado completamente para soportarlas. Además, alteraciones de los estrógenos pueden resultar en osteopenia, favoreciendo una debilidad de la matriz ósea que pueda llevar a la deformación.
Exploración física
El hecho de que la escoliosis sea una patología frecuente en población joven y que en muchos casos no se asocie a dolor en ninguna región de la columna, hace que el diagnóstico suela realizarse en la consulta del médico de familia. Aun así, resulta importante conocer hallazgos de la historia clínica que pueden ser de interés. Asimismo, son importantes las pruebas utilizadas para la identificación de la escoliosis por si acudiese a consulta un paciente no diagnosticado. Estos casos acudirán a consulta por dolor de espalda principalmente.
Durante la realización de la historia clínica, se debe preguntar sobre antecedentes familiares de escoliosis. Además, la edad del paciente puede poner en alerta al fisioterapeuta por una posible alteración.
Durante la exploración física se debe valorar en la inspección visual la talla del paciente y su relación con la edad. La presencia de marcas cutáneas puede relacionarse con enfermedades como la neurofibromatosis (manchas, pecas axilares). Si existe hiperlaxitud podría tratarse de un paciente con enfermedad de Marfan o de Ehlers – Danlos. Una asimetría en la altura de la pelvis puede indicar una asimetría en la longitud de los miembros inferiores.
Abordaje terapéutico
La escoliosis debe abordarse desde un trabajo conjunto de médico y fisioterapeuta, pudiendo incluir también otros profesionales como psicólogos o podólogos. Los tratamientos realizados de manera más frecuente incluyen tres abordajes: la utilización de corsés de diferentes tipos, la fisioterapia y el abordaje quirúrgico en caso de ser necesario. Tanto los corsés como la cirugía van a depender del criterio del médico especialista.
Dentro de los tratamientos utilizados en fisioterapia se han planteado la terapia manual a través de técnicas de inhibición muscular, estiramientos o movilizaciones articulares, o la realización de ejercicios. Desde el Centro de Medicina Basada en Evidencia de Oxford se plantea que se recomiendan los ejercicios específicos de escoliosis como primer paso para evitar o limitar la progresión de la curva. La utilización de corsés se recomienda como segundo paso, en caso de que los ejercicios no sean suficientes para prevenir la progresión (normalmente a partir de curvas de más de 30 º). La fusión vertebral se recomienda cuando la escoliosis produce síntomas, el tratamiento conservador ha fallado y el paciente está de acuerdo en la realización de la cirugía.
Escoliosis congénita
La escoliosis congénita es producida por alteraciones de la columna presentes desde el nacimiento. Supone un 10% de las escoliosis. Las alteraciones de las vértebras derivan de fallos en la formación o la segmentación que se produce en las primeras 6 semanas de la formación del embrión. Están asociados a factores genéticos y ambientales. La deformidad aparece habitualmente en los primeros años de vida, pero su rápida progresión no se produce hasta las edades en las que el crecimiento de las vértebras es mayor, que se produce durante la pubertad.
Aunque existen casos en los que la deformidad no progresa, en la mayoría de los casos sí lo hace. Esto provoca alteraciones de la pelvis, déficits neurológicos y problemas respiratorios.
Factores genéticos y ambientales
- Fallos en la formación: incluye las malformaciones del cuerpo vertebral como son los aplastamientos vertebrales, las hemivertebras y las vértebras en mariposa.
- Segmentación fallida: consiste en un fallo en la división de las vértebras, incluyendo las fusiones vertebrales y las barras unilaterales.
- Mixtas: incluyen ambos fallos.
Diagnóstico
El diagnóstico de la escoliosis congénita suele darse antes de los 3 años de vida. Es resultado de una exploración física o de una prueba de imagen rutinaria. La exploración física del paciente con sospecha o confirmación de escoliosis congénita debe comenzar con una historia clínica de la fase prenatal y del nacimiento. Además, se debe evaluar la edad, altura y maduración ósea del paciente. Se debe hacer una evaluación tridimensional de la columna para anotar las alteraciones.
Es necesario evaluar en profundidad el tórax para reconocer posibles alteraciones que puedan influir en el crecimiento de los pulmones. Se debe a que estos aumentan su volumen en los 8 primeros años de vida y, sobre todo, en los dos primeros. Una reducción del volumen torácico y de su funcionalidad puede derivar en una insuficiencia respiratoria o en síndromes restrictivos pulmonares. Curvas que se acerquen a los 90º o que incluyan deformación en cifosis van a alterar el crecimiento pulmonar.
Escoliosis secundarias
Alteraciones neuromusculares congénitas como la parálisis cerebral, la ataxia, la siringomielia o las miopatías, presentan como alteración secundaria una escoliosis. Estas alteraciones producen déficits del control neural y muscular, alteraciones de la sensibilidad y/o retraso mental.
La deformidad de la columna no puede explicarse solo por la falta de soporte muscular derivado. Por ejemplo, en la hipotonía hay casos en los que se produce lo contrario. Se explica mejor como consecuencia de la falta de control y la asimetría producida por la enfermedad. En algunos casos, la deformidad no es compensada, sino que se produce un única curva dorsolumbar,. Esta se asocia a una oblicuidad de la pelvis. Puede ser producida por un acortamiento o hipertonía de la musculatura que une el tronco y la pelvis o de la que une la pelvis y la cadera. De esta manera produce una aducción o rotación interna de la cadera lo que, en carga, aumenta la curva de la escoliosis. En casos de miopatías, la deformidad suele tender a una cifosis muy acentuada.
En este tipo de pacientes se debe evaluar de manera exhaustiva los parámetros que influyen a nivel neuromuscular en las curvas, las alteraciones o dificultades para la marcha. También las alteraciones respiratorias y cardíacas asociadas. Se debe realizar un trabajo preventivo en patologías que cursan con una pérdida de función progresiva como son las miopatías. Esto permitirá que la evolución sea lo más lenta posible. En consecuencia, mejorará la calidad de vida del paciente.
Diagnóstico
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