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En la década de los 90, los sistemas sanitarios de nuestro entorno fueron transformados por ideas y propuestas de reforma de gran calado. Como consecuencia, la definición de la gestión clínica también cambió su perspectiva de forma radical. Desde entonces, su modelo de dirección de las organizaciones hospitalarias se convirtió en la mejor herramienta para conseguir la calidad asistencial que buscan los centros médicos.
Definición del gobierno clínico
La expresión «gobierno clínico» se introduce por vez primera en 1998 en los documentos elaborados por el Departamento of Health del Reino Unido. Concretamente en «A First Class Service-Quality in the new NHS » y en el «The New NHS: Modern Dependable». El gobierno laborista de aquella época exponía que en los fundamentos de su política sanitaria emergía el «gobierno clínico». En ese entonces lo definía como: «Un marco en el cual las organizaciones del NHS son responsables de la mejora continua de la calidad de sus servicios, así como de salvaguardar altos estándares de cuidados a través de la creación de un entorno en el que la excelencia de la atención clínica se desarrolle».
El gobierno clínico del NHS fue el germen de lo que con el tiempo se convirtió en el modelo organizativo y estratégico clave en la reforma de los sistemas sanitarios de los países occidentales. Más tarde se conocería como “gestión clínica”. El elemento crítico del gobierno clínico y de la gestión clínica es, por consiguiente, la participación de los médicos, y de los profesionales sanitarios en general, en la gestión.
Esta participación exige organizaciones horizontales, que incorporen la visión de la gestión por procesos y la cultura de la calidad. Por consiguiente, cambios estructurales importantes en la organización y funcionamiento de los centros sanitarios. El sector sanitario, sin embargo, ha sido una organización poco proclive a estos cambios. De ahí que la evolución desde modelos centralizados y jerarquizados hacia modelos más horizontales haya sido lenta. En la actualidad, el modelo jerárquico tradicional sigue teniendo un peso considerable, especialmente en países con una cultura administrativa muy consolidada, como es el caso de España.
Evolución de la gestión clínica
La gestión clínica se incorpora a las reformas políticas sanitarias, relacionada con las propuestas modernizadoras que consistían fundamentalmente en dotar de mayor autonomía a los centros y potenciar la participación de los clínicos en la gestión. La gestión clínica se define como: «Un proceso de rediseño organizativo cuyo objetivo es incorporar al profesional sanitario en la gestión eficiente de los recursos utilizados en su propia práctica clínica».
El término «gestión clínica» surge en España en el contexto de las reformas sanitarias de los años noventa. Está estrechamente ligado al debate sobre la autonomía de los centros sanitarios, la introducción de los nuevos modelos de gestión y la participación de los clínicos en la gestión de las organizaciones. Hasta mediados de los años noventa, la política sanitaria se había centrado en los aspectos estructurales del sistema sanitario.
La Ley General de Sanidad, el Tratado de Maastricht, la introducción de los «contratos programa» y las recomendaciones del Informe Abril sobre el análisis y evaluación del Sistema Nacional de Salud, conducen en definitiva a la creación del Sistema Nacional de Salud, la descentralización de las competencias en materia sanitaria a las Comunidades Autónomas, la separación de las funciones de financiación y compra en el sistema sanitario, y la introducción de los «contratos-programa». Es en estos años donde la reforma estructural y organizativa se concreta en la reforma de la atención primaria, la de la salud mental, o la de ordenación del mapa sanitario.
El contrato-programa
Una condición inherente a la implantación del nuevo modelo es la definición de sus objetivos. Se concreta en el contrato de gestión que el Área o Unidad de Gestión Clínica debe pactar con la correspondiente Gerencia. Un contrato de gestión debe definir la cartera de servicios con los objetivos de la Unidad o Área, el volumen de su actividad asistencial, los objetivos de calidad, los recursos humanos con sus puestos, categorías y costes, su equipamiento y mobiliario, espacios físicos, el presupuesto global, grado de autonomía e incentivos.
El acuerdo ha de ser explícito y claro, indicar claramente las reglas de juego y el marco general de actuación, los objetivos, los resultados y los indicadores que permitan su evaluación. Una de las partes esenciales es el mapa de procesos, cuya gestión permite alcanzar mejoras en la calidad y eficiencia. El marco para la definición de dicho contrato exige:
- La existencia de una estructura de bloques de objetivos que proporcionen coherencia y comparabilidad al conjunto del contrato de gestión. Están alineados con la estrategia de la Organización de Servicios a la que pertenece la UGC.
- Un sistema de valoración y evaluación preestablecido. El sistema para medir el grado de cumplimiento de los objetivos pactados ha de estar fijado a priori en el propio contrato. Esto ayuda a dar mayor objetividad y claridad al proceso de evaluación de los resultados. El objetivo principal de la evaluación es analizar los resultados de la Unidad, comprobar el grado de cumplimiento con los objetivos acordados y establecer las acciones de mejora necesarias dirigidas a corregir y/o tratar las desviaciones surgidas respecto de los objetivos previstos.
Regulación en España
La participación de los clínicos en la gestión y la gestión clínica como estructura organizativa han formado parte de los planteamientos estratégicos y operativos de la política sanitaria. Se da tanto en los Gobiernos autonómicos como, en su momento, en el Insalud. Si bien todos comparten un marco conceptual similar en sus líneas generales, existen diferencias de enfoque y, sobre todo, de aplicación.
La implantación de la Gestión Clínica en el país no ha precisado necesariamente de cambios sustanciales en el modelo sanitario que hunde sus raíces en la organización sanitaria preconstitucional. Esto se concretó más tarde, entre otras numerosas normas, en el Real Decreto 137/1984 sobre estructuras básicas de salud, la Ley 14/1986, General de Sanidad y el Real Decreto 521/1987, del Reglamento de Hospitales. Aún hoy constituyen los pilares básicos de nuestro sistema sanitario.
El desarrollo normativo de la Gestión Clínica, en el sistema sanitario público español, no ha supuesto ninguna modificación normativa más allá de la específica regulación de las Áreas o Unidades de Gestión Clínicas creadas. Se integran en la estructura del hospital o centro de salud con el mismo régimen jurídico.
Situación actual y controversias
Un análisis superficial de las experiencias de gestión clínica nos lleva a pensar en la existencia de dos visiones de la gestión clínica: una, contractual, centrada en el control del gasto, y otra más orientada a los procesos asistenciales, a la calidad asistencial, o a la autogestión, etc. La primera sería la visión de la Administración y la segunda la de los profesionales.
Pero ni solo hay dos visiones, ni son tan contrapuestas: en la gestión clínica no siempre lo que se dice es lo que parece. Pensemos, por ejemplo, en los profesionales. Ellos pueden considerar que tienen más posibilidades de promoción profesional al poder aspirar a puestos de dirección, eludiendo las jefaturas de sección y servicio. Por otro lado, podríamos pensar que la gestión clínica proporciona una única dirección operativa de unidades asistenciales. De esta forma se salta el organigrama jerárquico de las direcciones.
Consideremos, por otra parte, la cuestión de los incentivos económicos: parece claro que si éstos son poderosos. El apoyo profesional, al menos inicialmente, es mucho más fácil. Al contrario: si no existieran, posiblemente el debate sería también muy diferente.
Servicios de salud
La Escuela de Negocios y la Facultad de Medicina trabajan de la mano en TECH Universidad Tecnológica, con el fin de ofrecer programas académicos que reúnan ambas disciplinas en diferentes posgrados de especialidad. Por ejemplo, el Máster en Gestión Clínica, Dirección Médica y Asistencial y el Máster en Dirección y Gestión de Oficina de Farmacia dan prueba de que es posible enfocar los conocimientos referentes a las estrategias financieras en los procesos de dirección en los centros sanitarios.
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