Implantación del cribado en el sistema sanitario

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El cáncer de pulmón es una enfermedad con una pobre tasa de supervivencia una vez que la enfermedad está avanzada. Sin embargo, existen datos que apoyan el beneficio de la implantación del cribado en el sistema sanitario por la detección precoz de esta patología oncológica, lo cual permite que el paciente sea tratado a tiempo.

Análisis de coste-efectividad

Si algo quedó demostrado en los primeros estudios del cribado en el cáncer de pulmón es que la radiografía de tórax no es la prueba diagnóstica más útil para detectar esta enfermedad. Con el uso de la tomografía computarizada de baja dosis (TCBD), los resultados en diferentes ensayos clínicos han sido más satisfactorios. También han provocado la implantación de programas de cribado en algunos sistemas sanitarios y complejos hospitalarios. Los principales estudios han demostrado utilidad del TCBD en el diagnóstico del cáncer del pulmón respecto al grupo control.

Si damos por hecho que para el cribado en el cáncer de pulmón es necesaria la TCBD, y que éste puede no estar disponible en todos los centros sanitarios por tener recursos limitados, es necesario plantearse un análisis económico que permita el uso racional de los recursos.

Si utilizamos la medida de año de vida ajustado por calidad (AVAC) o quality adjusted life year (QALY) en el estudio NLST, el cribado con TCBD supuso un incremento del coste de 1.631$. Está vinculado a una ganancia de 0,0316 años por persona y de 0,0201por AVAC. Esto correspondería a un incremento de la relación coste/efectividad de 52.000$ (o de 81.000$ por AVAC). Si se ajusta la tasa de sobrediagnóstico a un 50%, el gasto se reduce a 55.000$ por AVAC. Estos resultados también dependen del entorno y de las características de la población.

Cribado y tabaquismo

El tabaquismo es el principal factor de riesgo para el desarrollo del cáncer de pulmón. Por ello se ha constituido como uno de los principales criterios de inclusión en los programas de cribado. Así, por ejemplo, en el estudio NLST participaron 53.454 fumadores o ex fumadores de edades comprendidas entre 55 y 74 años. Estos individuos tenían un consumo tabáquico acumulado mayor de 30 paquetes-año. En éste, el período máximo de abstinencia para ser considerado apto para el estudio se fijó arbitrariamente en 15 años.

Tanto el tabaquismo como su abandono son factores fundamentales en muchos aspectos relacionados con el cribado de CP. Diversos estudios sugieren que el cribado supone una buena oportunidad para educar sobre el tabaco y ofrecer un programa de deshabituación a fumadores activos. Los resultados de los estudios son muy limitados. Algunos han destacado un aumento de las tasas de deshabituación en relación con el cribado, pero existen dificultades para valorar su consecuencia real. Lo anterior demuestra que actualmente no se dispone de una evidencia significativa de que el cribado por sí solo, o el hallazgo de una lesión no maligna, tengan un efecto en las tasas de abandono, incluso cuando van acompañados de una intervención mínima.

Tomografía computarizada de baja dosis (TCBD)

Si tenemos en cuenta lo analizado anteriormente, la TCBD se ha establecido como la principal herramienta de diagnóstico en el cribado del cáncer del pulmón por ser útil, segura y coste-efectiva. Por tanto, el siguiente paso es analizar cómo la podemos implantar en nuestro centro sanitario. En este sentido, varias organizaciones especializadas han elaborado recientemente un documento en el que realizan unas reflexiones sobre el uso de la TCBD para el diagnóstico precoz del cáncer de pulmón en personas con riesgo elevado de padecerlo. Así mismo, han descrito los pasos necesarios para evaluar su establecimiento.

En él se recogen las características que deben tener los equipos, el tipo de exploración a realizar, la dosis de radiación admisible, el tipo de informe estructurado y estandarizado que se debe llevar a cabo, y los controles de calidad necesarios en un programa de cribado mediante TCBD. Por tanto, los requisitos mínimos para la realización de una TCBD para el cribado del cáncer de pulmón son 8:

1. Utilizar TC multidetectorcon ≥ 16 detectores.
2. Efectuar exploraciones con dosis bajas: CTDIvol ≤ 3 mGy.
3. El grosor de corte recomendado es≤ 2,5 mm, y a ser posible se deben incluir cortes submilimétricos.
4. La rotación del Gantry será ≤ 500 ms.
5. La técnica se realizará sin contraste intravenoso.
6. Se debe disponer de herramientas de posprocesado, como Maximum Intensity Projection (MIP), que aumenta la sensibilidad en la detecciónde nódulos, y la Multiplanar Reformation (MPR), que ayuda a caracterizar los nódulos pericisurales.
7. Se pueden utilizar técnicas de modulación de dosis y de reconstrucción iterativa.
8. Son recomendables sistemas de ComputerAided Diagnosis (CAD) y valoración volumétrica del nódulo pulmonar.

Perfil del sujeto

La mayoría de las recomendaciones de inclusión de individuos en un programa de cribado en el cáncer de pulmón, promovidas por organismos y sociedades científicas, están basadas en los criterios de inclusión del NLST. Con distintos cambios han conducido a una recomendación de inclusión a pacientes sanos con edad entre 55 y 80 años. Estos poseen una historia de tabaquismo mínima de 30 paquetes-año y la cualidad de haber fumado en un periodo anterior de 15 años. El número de años necesarios para el cribado no se especifica, pero la detección debe interrumpirse una vez que la persona no ha fumado durante 15 años. También se abandona si desarrolla un problema de salud que limita sustancialmente la esperanza de vida o la capacidad de someterse a una cirugía de pulmón con intención curativa.

Estos criterios han sido cuestionados por los mismos autores al demostrarse que tan solo los cumplen un 26,7% de los pacientes con cáncer de pulmón en Estados Unidos. Además el uso de éstos en la cohorte de pacientes del P-IELCAP habría dejado sin detectar hasta un 39% de pacientes con cáncer de pulmón, los cuales acontecían en pacientes con menos edad y menor carga tabáquica.

Gestión de las expectativas

Uno de los aspectos más importantes a la hora de implantar un programa de cribado es el manejo de las expectativas de los sujetos incluidos en el mismo. La European Society of Radiology (ESR) y la European Respiratory Society (ERS) han elaborado un documento sobre el cribado del cáncer de pulmón en el que exponen las 3 causas más importantes en la gestión de las expectativas para que el cribado tenga éxito. Éstos son:

1. Dar a los participantes la capacidad de comprender los beneficios y los potenciales daños.
2. Reducir la ansiedad en caso de que se encuentre un nódulo.
3. Disminuir los litigios y sus posibilidades de éxito.

La información sobre el programa de cribado que se va a dar a los participantes, a los médicos no involucrados en el mismo y al público debe ser claramente comprensible. En este sentido, el consentimiento informado es importante debido a los peligros de los cánceres no detectados, el sobrediagnóstico, o a las complicaciones relacionadas con las pruebas diagnósticas. Incluso con el tratamiento de lesiones detectadas en el TCBD. Además, los participantes también deben ser conscientes de la política de detección incidental de un programa de cribado.

Logística de un programa

Con la evidencia científica recopilada hasta este momento, podemos recomendar la implantación de un programa de cribado. Sin embargo, existen condicionantes acerca de su implantación que hacen dudar a médicos y a gestores de su puesta en marcha. Estas pueden ser los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes, la frecuencia de los TCBD a realizar, el periodo de seguimiento, el protocolo de actuación en caso de hallazgos en el TCBD, los criterios de positividad, las diferencias gubernamentales de regiones y países, y los recursos y los costes a emplear.

En este sentido, están saliendo iniciativas que intentan individualizar el riesgo mediante cuestionarios y recomendaciones específicas en los protocolos de actuación. Por ejemplo:

• Disponer de centros médicos acreditados con equipos multidisciplinares y acceso a profesionales capacitados. Incluye, como mínimo, radiólogos, neumólogos, oncólogos, patólogos y cirujanos torácicos.
• Tener un programa de abandono del hábito de fumar. Incluye consultas monográficas con personal experimentado que proporcione asesoramiento eficaz sobre el abandono del tabaco, el tratamiento y la abstinencia a largo plazo.
• Llevar a cabo un programa de cribado exhaustivo y longitudinal, cubriendo un protocolo completo. Incluye la elaboración, el seguimiento y el reingreso potencial. Ofrece también una gestión adecuada de las expectativas. Se desaconseja el cribado con una sola ronda.
• Consensuar unos criterios mínimos de inclusión (edad entre 55 y 80 años, antecedentes de tabaquismo de al menos 30 paquetes-año, y fumador o ex fumador actual que han dejado de fumar en los últimos 15 años) y exclusión (comorbilidades que excluyan la terapia curativa y la falta de consentimiento para someterse a una terapia curativa). Esto permite la mejor selección de los pacientes incluidos en el cribado.
• Establecer un protocolo que recoja la periodicidad de la realización del TCBD, el número de exploraciones a realizar y la actuación en caso de positividad, con unos criterios bien definidos.
• Establecer unos requisitos técnicos en los equipos de la TCBD. Elaborar protocolos técnicos estandarizados de la TCBD.
• Llevar a cabo programas de formación a todos los profesionales implicados en el cribado.
• Recolección y presentación de los datos del cribado en un registro nacional o internacional de cribado de cáncer de pulmón. Se analizarán variables clínicas, los hallazgos en la TCBD, el tratamiento realizado, el seguimiento, la supervivencia y los costes.

Cribado en cáncer

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Así mismo, la Maestría en Oncología Torácica también se ha abierto paso entre las prioridades de TECH debido al impacto poblacional que tiene este programa en la sociedad actual. Al registrar una reducción de mortalidad por cáncer de pulmón entre fumadores, se espera seguir capacitando médicos que se especialicen en el diagnóstico y el tratamiento de la oncología, con el fin de seguir aumentando la tasa de superviviencia.