Manejo farmacológico del dolor

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Desde que la OMS da a conocer la escalera analgésica, la evolución en el manejo farmacológico del dolor ha evolucionado. Las diferentes ventajas y desventajas que esto ha tenido en los tratamientos también ha dado a conocer las modalidades y los caminos que los médicos pueden aplicar en sus pacientes de acuerdo a los procedimientos que cada uno de ellos requiera según su enfermedad.

En 1986, la OMS publica un documento donde intenta establecer, sobre todo en países subdesarrollados, unas pautas encaminadas a controlar el cáncer. Esta es, como se sabe, una de las prioridades del control del dolor oncológico. Se diseñó la escalera analgésica, donde el tratamiento se basa en la intensidad del dolor. La guía de la OMS, en su segunda edición (en 1996), establece unas normas básicas para la pauta analgésica:

Administración preferentemente por vía oral.
Utilizar escalas unidimensionales (como la EVA) para cuantificar el dolor de forma regular.
“Reloj en mano” (siguiendo pauta fija, no a demanda).
Seguir la escalera analgésica.
Tratamiento individualizado.

Desde entonces, esta escalera analgésica se ha modificado, añadiéndose, por ejemplo, un cuarto escalón. En él se encontrarían las técnicas intervencionistas, además de la multitud de fármacos y vías de administración que se han desarrollado en este tiempo. Además de ir creciendo, se ha extendido por todo el mundo, tanto a países desarrollados como subdesarrollados. También se ha aplicado tanto a dolor oncológico como no oncológico.

Tratamiento farmacológico del dolor

Ventajas

El tratamiento farmacológico es la opción terapéutica más empleada para tratar el dolor. Las principales ventajas que presenta el tratamiento farmacológico del dolor es la facilidad de administración del tratamiento, que en la mayoría de los casos se los puede administrar el propio paciente. Así mismo, pesa a su favor la accesibilidad de este. Actualmente, se tiende a pautar el tratamiento en función del mecanismo etiopatogénico del dolor. Para ello se diseña un plan terapéutico individualizado para cada paciente.

Limitaciones

Muchos de los fármacos empleados producen depresión del sistema nervioso central. Por ende, a menudo se disminuyen las dosis pautadas para minimizar los efectos adversos, reduciéndose también los efectos analgésicos de los mismos. Para disminuir la sedación y no dañar el efecto analgésico, surge la asociación de fármacos. Se debe tener en cuenta que ciertas combinaciones de medicamentos no sólo pueden empeorar el perfil de efectos secundarios, sino que además no tienen efecto analgésico sinérgico.

Estos efectos adversos producen, en ciertos casos, el abandono terapéutico. Algunos fármacos empleados presentan tolerancia y dependencia, pudiendo producirse síndrome de abstinencia tras sus suspensión. Siempre debe tratarse la causa del dolor y considerar la posibilidad de otros tratamientos (fisioterapia, bloqueos regionales) no farmacológicos, antes de pautar dosis máximas de los mismos.

Clasificación

Existen múltiples clasificaciones de los analgésicos según sea su estructura química, su mecanismo de acción y su efecto farmacológico. A continuación, se presenta una clasificación alternativa en la que los analgésicos pueden clasificarse:

Primarios: su objetivo principal es aliviar el dolor. En ellos se encuentran los analgésicos o antitérmicos, AINES y los opioides.
Secundarios: también se encuentran en la literatura bajo el nombre de coadyuvantes y coanalgésicos. Tienen otras indicaciones distintas al tratamiento del dolor, pero tienen propiedades analgésicas. Incluso pueden emplearse como fármacos analgésicos en algunos tipos específicos de dolor. Entre ellos se encuentran los antidepresivos, los antipilépticos, los vasodilatadores/vasoconstrictores, glucocorticoides, analgésicos locales y relajantes musculares.
Auxiliaries: se emplean para tratar los efectos secundarios o potenciar su efecto analgésico. Por ejemplo, existen los psicofármacos, algunos glucocorticoides, antieméticos y laxantes.

Modalidades analgésicas farmacológicas

Vía oral: cómoda y fácil de administrar. Indicada cuando está íntegra la capacidad de deglutir y existe control de náuseas y vómitos. Indicado en dolor leve a intenso. Se alcanza el efecto máximo en 1-2 horas tras la administración.
Vía intramuscular: la principal ventaja es que la absorción suele ser casi completa, pero suele presentar más desventajas que ventajas. Se debe a que son dolorosas. El intervalo entre dosis suele ser largo, por lo que puede reaparecer el dolor. Está contraindicada en tratamiento anticoagulante.
Vía subcutánea: representa la mejor alternativa a la vía oral en pacientes terminales. Mediante esta vía se puede administrar una infusión continua, siendo el fármaco de elección la morfina. Las indicaciones son prácticamente las mismas que para la vía intravenosa. Por esta vía se evita el metabolismo hepático. Una de las desventajas es la limitación del volumen a administrar y la limitación del número de fármacos que se pueden emplear por esta vía.
Vía rectal: puede ser una alternativa cuando no se toleran otras vías y en pacientes paliativos. Su utilidad está limitada por alteraciones del tracto intestinal y por la dificultad para el ajuste de dosis. Se basa en la dosificación, principalmente, en la experiencia clínica.
Vía sublingual: se evita el primer paso hepático, por lo que el fármaco pasa directamente a la circulación sistémica, consiguiéndose gran rapidez del efecto. Útil para fármacos lipofílicos y en presencia de dificultad de deglución, obstrucción intestinal y situación terminal.
Vía intravenosa: se emplea cuando no se pueden utilizar otras vías habituales (oral, rectal o intramuscular). Hay necesidad de efecto rápido, ya que proporciona el inicio de acción más rápido con la más corta duración del efecto.
Vía transdérmica: muy cómoda para el paciente. Se produce una liberación constante del fármaco sin fluctuaciones plasmáticas. Suele asociarse a mejor cumplimiento terapéutico. Se pueden producir reacciones locales por el adhesivo. Además, presenta un ajuste de dosis más lento. Los fármacos que se emplean por esta vía son el fentanilo y la buprenorfina.
Vía transmucosa: vía no invasiva que puede ser utilizada en caso de disfagia o nauseas y/o vómitos. La velocidad de inicio de acción de fármaco administrado por esta vía es muy rápida, similar a la intravenosa. No es adecuada en pacientes con patología o sequedad oral.
Vía intranasal: es una variante de la vía transmucosa. El epitelio nasal presenta gran permeabilidad y vascularización, facilitando la absorción de fármacos y evitando algunas de las dificultades para la administración oral como pueden ser sequedad, nauseas o vómitos.
Vía intrarraquídea: tanto vía epidural como intradural. Por vía intradural se produce efecto directo sobre los receptores opioides del asta posterior de la médula espinal, siendo el fármaco más empleado, la morfina. La duración más prolongada de la analgesia, de 16 a 24 horas para la morfina, es una de las ventajas a considerar. La vía epidural es útil para periodos más cortos que la intradural.
Iontoforesis: se emplea una corriente eléctrica para que penetre en la piel el fármaco ionizado.

Interacciones farmacológicas

Pueden ser de dos tipos:

Farmacocinético: se producen cuando un fármaco interfiere en la absorción, distribución, unión a proteínas, metabolismo o eliminación de otro.
Farmacodinámico: se producen por la acción de un fármaco sobre el efecto de otro, sobre los receptores o sobre los órganos en los que actúa. Estas interacciones pueden ser relativamente previsibles, ya que se relaciona con los efectos, ya sean terapéuticos o adversos, de los fármacos.

La mayoría de las interacciones descritas carecen de significancia clínica. La administración conjunta de dos o más medicamentos implica una mayor posibilidad de que se produzca una interacción farmacológica.

Empleo de fármacos analgésicos

En el tratamiento del dolor debe procurarse un planteamiento preventivo. Se debe ir “por delante del dolor”. Asimismo, se debe saber también qué es más importante, cómo se usan los analgésicos y cuáles se usan. La adecuada elección de un analgésico depende de la valoración del dolor, de su etiología y de las características del paciente.

Habitualmente se emplea la escalera analgésica de la OMS, aunque la tendencia actual es a seguir el “ascensor analgésico”. Con este se pauta la analgesia en función de la intensidad del dolor sin necesidad de realizar escalonamiento analgésico. Los principios generales para seguir un adecuado tratamiento analgésico en atención primaria serían:

Seguir la escalera analgésica de la OMS. En aquellos pacientes que precisen una escalada terapéutica más rápida, puede hacerse uso del ascensor terapéutico o las recomendaciones de guías terapéuticas específicas. La intensidad del dolor determinará la potencia analgésica de inicio.
El efecto analgésico debe cubrir las 24 horas del día.
Administrar dosis adecuadas y de forma pautada, no a demanda.
Prevenir los efectos adversos y las interacciones medicamentosas.
La vía de administración óptima es la oral.
Evaluar de forma continuada la respuesta analgésica y los posibles efectos adversos.

En cuanto a los opioides, podría emplearse cualquiera de ellos con la excepción de la metadona, que por sus características se recomienda el manejo por expertos.

Las diferentes intervenciones en el dolor

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