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La eficacia de la intervención psicológica en el tratamiento de la adicción al tabaco se ha venido demostrando desde hace décadas. Por ende, a lo largo de los años, diferentes expertos han creado más técnicas de intervención en las adicciones con el fin de ofrecer diversas vías de tratamiento a los médicos especializados en el estudio de dichos casos.
Evolución de los tratamientos
Sobre el tratamiento psicológico orientado a ayudar al paciente a abandonar el tabaco, han existido y existen una gran cantidad de programas diferentes. Los primeros programas de tratamiento al respecto surgieron al calor de las técnicas de modificación de conducta en los años 60. Muchas de esas técnicas han sido utilizadas desde entonces dentro de los programas de tratamiento de la adicción al tabaco. Algunas de estas técnicas son las que se encuentran dentro de los procedimientos aversivos como son: la técnica del fumar rápido, la asociación, el fumar aversivo regular, la retención del humo, la sensibilización encubierta o incluso el shock eléctrico. También se han utilizado técnicas de autoobservación, relajación control de estímulos, reducción gradual de la ingestión de la nicotina y alquitrán, el fumar controlado, el manejo de contingencias, la desensibilización sistemática, la terapia de estimulación ambiental restringida, los contratos de contingencia, el autocontrol.
Después se unieron las técnicas procedentes de la psicología cognitiva. En los años 80 aparecieron los programas de prevención de recaídas. Las principales estrategias de estos programas se dividen en tres grandes grupos: el entrenamiento en destrezas (en afrontamiento a situaciones de alto riesgo), entrenamiento en procedimientos de cogniciones alternativas y estrategias de intervención en el estilo de vida (ejercicio físico, relajación). Las intervenciones más específicas en este tipo de programas son el autorregistro, la observación directa, las escalas de autoeficacia, las descripciones de recaídas pasadas o fantasías de recaída, el entrenamiento en relajación, manejo de estrés y toma de decisiones.
Fue más tarde cuando aparecieron los programas de intervención multicomponente. Estos se han convertido, en la actualidad, en los programas más eficaces de intervención en el tabaquismo. En estos programas se combinan varias técnicas psicológicas. Los programas psicológicos multicomponentes son los que suscitan mayor acuerdo entre la comunidad científica acerca de su eficacia en el tratamiento de la adicción al tabaco. Se trata de programas multimodales que generalmente siguen unas fases por las que pasa el fumador.
Fases
Existe una fase de preparación, cuyo objetivo reside en aumentar la motivación y el compromiso del fumador para que decida el abandono del tabaco. En esta fase se suelen utilizar contratos de contingencias, unidos a depósitos que irán recuperando contingentemente a la implicación en las diversas etapas del tratamiento y seguimientos del mismo. Es un fase donde se potencia el autoconocimiento del paciente sobre su conducta. Para ello se utilizan autorregistros y representaciones gráficas. También se decide, en este paso, el día en el que se va a abandonar la conducta de fumar.
Tras esta fase, comienza la fase de abandono, donde se ha suelen aplicar técnicas como el fumar rápido, retención del humo, reducción gradual.
La tercera fase, una vez que la persona se encuentra en situación de abstinencia, es la de mantenimiento. Aquí se aplican técnicas para mantener la abstinencia (entrenamiento en habilidades para afrontar situaciones, apoyo social, sesiones de asistencia). Esta fase es la de prevención de recaídas, que suele ser imprescindible para el mantenimiento de la abstinencia.
Modalidad
El abordaje de la adicción al tabaco puede hacerse desde diferentes modalidades. El más habitual suele ser el tratamiento psicológico individual, pero existe también la modalidad grupal o combinada con fármacos. El tratamiento psicológico individual es el más habitual y ha demostrado un nivel elevado de eficacia. Sin embargo, el tratamiento grupal tiene mucha importancia en el tratamiento de los fumadores, ya que se han desarrollado tratamientos grupales con un nivel alto de eficacia. Cuando se interviene en grupo, se ponen en marcha procedimientos para mejorar habilidades de afrontamiento. También para resolver o reducir los problemas que están experimentando los participantes en el grupo.
Tratamientos en grupo
Los tratamientos en grupo no son terapia de grupo. El tratamiento en grupo se distingue de la terapia en que en éste existe mayor dirección e intervención del terapeuta, se focaliza en las conductas individuales de los miembros. Cada persona que participa es el centro de tratamiento que implementa el terapeuta. El grupo no es el centro del tratamiento como ocurre en la terapia de grupo. Y no se promueven o animan interacciones entre los miembros de grupo como ocurre en la terapia.
Los tratamientos en grupo suelen estar organizados en base a unas fases: educativa, entrenamiento en habilidades, aplicación para la ejecución, consolidación y generalización, y prevención de recaídas o mantenimiento. El número de personas ideal para lograr una buena intervención en grupo está entre 6 y 12 personas para que pueda ser bien manejado por un sólo terapeuta. La duración de las sesiones habitualmente será de una hora, aunque pudieran ser también de hora y media o dos horas.
Autoayuda
Respecto a los métodos de autoayuda, muy extendidos en el tratamiento del tabaquismo, utilizan también métodos psicológicos. Su ventaja reside en que pueden llegar a un número importante de personas a bajo coste. Su eficacia es razonable.
Farmacología
Los tratamientos con terapia farmacológica y los que utilizan terapia psicológica son evidentemente efectivos aplicados de forma separada. Sin embargo, cabe repetir que si se añade a la terapia farmacológica una intervención psicológica, la eficacia del tratamiento aumentará. No sucede así si se está aplicando una intervención psicológica a la cual se añade fármacos, donde esta eficacia no se eleva. La unión de dos tipos de tratamientos que demuestran ser eficaces aplicados separadamente no tienen un efecto sinérgico cuando se combinan. De todas formas, existen casos donde se ha de valorar la combinación de ambos. Por ejemplo en el caso de fumadores a los que les cuesta más abandonar el tabaco, o tienen poca adherencia al tratamiento o presentan algún tipo de trastorno mental o por consumo de sustancias.
Tratamientos de grupos especiales
Dentro del tratamiento, se estará frente a grupos concretos de fumadores. Por ejemplo, en el caso de mujeres embarazadas, el tratamiento de elección es el psicológico, por obvias razones. Sólo se utilizarán fármacos si falla el tratamiento psicológico o los beneficios son mayores que los riesgos que se corren. En el caso de los adolescentes o jóvenes, aunque no suelen acudir excesivo número de adolescentes a la consulta para dejar de fumar, también se observa la efectividad de los tratamientos psicológicos sin la necesidad de usar fármacos.
Las personas mayores que tienen que dejar por problemas de salud también se benefician del tratamiento psicológico y es igualmente eficaz que en otras edades. En muchos casos, es el tratamiento de elección por no tener los efectos secundarios de los fármacos. Igualmente ocurre con pacientes hospitalizados. Parece ser además que el tratamiento psicológico para abandonar el tabaco es especialmente eficaz en el caso de pacientes con enfermedades coronarias.
Con los pacientes psiquiátricos fumadores se pueden aplicar los mismos tratamientos que a aquellos fumadores sin trastornos mentales. Esto no interfiere en los otros tratamientos que estén recibiendo. Hay que saber manejar en estos casos que los problemas de adicción al tabaco van asociados a otros problemas de salud mental (comorbilidad).
Principales técnicas de tratamiento
En la historia del tratamiento del tabaquismo, desde la perspectiva cognitivo conductual, las técnicas que fueron utilizadas intensamente fueron las técnicas aversivas basadas en el condicionamiento clásico. Si bien no se han encontrado tratamientos actualmente que utilicen las técnicas aversivas detalladas a continuación, es importante mencionarlas por haber sido habituales de este tipo de tratamiento y por la posibilidad de su utilización en determinados casos. Dentro de estas técnicas se encuentran las siguientes:
- La técnica del fumar rápido: está dentro de las técnicas que utilizan la aversión al gusto como estrategia terapéutica. Consiste en que el paciente debe inhalar el humo de un cigarrillo cada 6 segundos hasta que no pueda continuar. La persona debe dejar de fumar cuando sienta que puede perder la conciencia o vomitar. Cuando ya no tolera seguir fumando, se permite un descanso de 5 minutos, en el cual se evalúa el grado de aversión provocado. Tras estos 5 minutos, se reanuda la técnica. La secuencia fumar rápido-descansar-fumar rápido, se sigue hasta que el paciente es incapaz de seguir adelante o ha completado al menos dos ensayos. Se trata de un procedimiento que es inocuo en pacientes sanos que no pertenezcan a ningún grupo de riesgo y sumamente eficaz.
- La técnica de la saciación (incluye técnica de retención del humo): Se pide a la persona que se abstenga durante las 8 horas previas a la sesión y, cuando asisten a consulta, se les pide que se sienten en una sala vacía frente a una pared en blanco. Después de un tiempo de relajación en el cual focalizan en las sensaciones de los pulmones, garganta y boca, se les pide que enciendan un cigarrillo de su marca favorita y que retengan en la boca el humo durante 30 segundos.
- Técnica del fumar focalizado: Se pide a la persona que fume como suele hacerlo, pero focalizando la atención en las sensaciones que se le sugirieron y que descubrió cuando realizó la técnica de la saciación. Se vuelve a restringir la inhalación pulmonar a cinco veces por cigarrillo fumado.
Estrategias de autocontrol
- Técnica de Control de Estímulos de Ferster et al: Es una técnica de autocontrol. Se realiza un análisis funcional de la conducta de fumar en cada paciente, las interacciones y el comportamiento de estímulos y refuerzos que están asociados a la conducta de fumar. Consiste en el que el paciente controle los estímulos que determinan la aparición de la conducta. Es decir, eliminar los estímulos que impiden que se dé la conducta que se quiere suprimir o provocar los estímulos que se quiere que existan para que el paciente adquiera una nueva conducta (en este caso la abstinencia).
- Registro del consumo de cigarrillos: Es un instrumento esencial para estimar el consumo del paciente. A la vez, tiene un gran valor terapéutico por las consecuencias motivadoras que tiene para el paciente.
- Reducción gradual de ingesta de nicotina y alquitrán: Se trata de un proceso progresivo de reducción de nicotina y alquitrán que se lleva a cabo realizando un cambio de marca de cigarrillos cada semana. Es una técnica que suele utilizarse con fumadores de 15 a 20 cigarrillos al día. Se tiene que contar con una tabla preconfeccionada en la que se indican las marcas de cigarrillos comercializadas en nuestro país con la concentración de nicotina en mgrs. Al fumador se le proporciona una plantilla para realizar un registro e instrucciones para que el cambio sea inmediato, dejando claro que el objetivo final es la abstinencia. Es una técnica que suele ser aceptada por los fumadores.
- Técnicas de biofeedback: Es otra de las técnicas de autocontrol que consiste en la realización de controles de monóxido de carbono en aire espirado. Esto proporciona al fumador información objetiva acerca de los resultados que está obteniendo en el tratamiento.
Técnicas cognitivas
- Restructuración cognitiva de Ellis y Beck: El objetivo es modificar los pensamientos distorsionados del paciente de forma que pueda ver el mundo de una forma más ajustada. No sólo ayuda a desmontar las creencias erróneas acerca del consumo de tabaco, sino a proporcionar pensamientos más ajustados. Las creencias erróneas que frecuentemente se encuentran en los fumadores son: “fumar me relaja”, “me gusta fumar”, “creo que nunca dejaré de fumar”. Esta técnica intenta que el fumador dé importancia al papel d las cogniciones en el proceso de abandono de la conducta de fumar.
- Técnica de solución de problemas de D’Zurilla et al: Con esta técnica se busca la flexibilización de la manera en que una persona se enfrenta a un problema. Su objetivo es ayudar a solucionar problemas y tomar decisiones acertadas. Estos autores proponen un proceso para este entrenamiento que tiene varias fases: orientación del problema (donde se realiza una nueva percepción acerca del problema), definición y formulación del problema (se define en términos objetivos, se busca información relevante sobre éste y objetiva, se realiza una comprensión del conflicto, se establecen metas realista), propuesta de alternativas (generar todo tipo de alternativas sin valorar la consecuencias, que sean variadas y diferentes pudiendo combinarlas), toma de decisiones (anticipando las consecuencias positivas y negativas, comparando las alternativas y preparando el plan de acción) y llevar el plan a la práctica y comprobar resultados (mediante la autoobservación, la autoevaluación y emplear el autorrefuerzo).
- Entrenamiento en habilidades de afrontamiento: Este tipo de técnicas entrenan habilidades de afrontamiento conductuales y cognitivas. Las habilidades de afrontamiento conductuales suelen ser el ejercicio físico, la relajación, la realización de comportamientos más adecuados y las habilidades asertivas. Las de tipo cognitivo consisten en la revisión de los beneficios de dejar fumar, el ensayo mental de situaciones de afrontamiento y las autoinstrucciones.
Detención del pensamiento
Consiste en la interrupción y sustitución de los pensamientos que están asociados al craving. La manera de proceder con esta técnica es de la siguiente forma: se discute con la persona los pensamientos a modificar. Tras realizar esto, se le pide que cierre los ojos y comience a verbalizar una secuencia de pensamientos negativos asociados al craving (“me siento mal, no puedo hacer esto”). Cuando el paciente hace esto, el terapeuta interrumpe dichas verbalizaciones diciendo en voz alta “¡Alto!” o “¡Stop!”. Se repite el ejercicio varias veces.
Después, el terapeuta le hace ser consciente al paciente de cómo al realizar esto los pensamientos se detuvieron. Se le da la pauta al paciente para que diga la palabra en voz alto y que, si no es posible por encontrarse en un lugar público, lo piense con toda intensidad. Cuando se logra la detención del pensamiento se debe sustituir por un pensamiento más ajustado y positivo (“puedo superarlo”, “lo estoy haciendo bien”).
Distracción
Su objetivo es distraer a la persona de pensamientos y sentimientos relacionados con el craving, cambiando su enfoque atencional para que se reduzcan los deseos de consumir. Se acuerdan previamente las actividades de distracción que sean relevante o de agrado para el paciente: centrar la atención en elementos del ambiente verbalizándolos, hablar sobre un tema iniciando la conversación, cantar, realizar ejercicio o actividades domésticas. Es importante en este aspecto combinar una técnica de relajación con la estrategia de distracción.
Lucha contra las adicciones
Debido a que el informe mundial sobre las drogas evidencia un alarmante crecimiento en las cifras de las adicciones, TECH Universidad Tecnológica se ha propuesto capacitar a los futuros profesionales de manera especializada con el fin de que la sociedad posea médicos expertos a quienes acudir en estas situaciones.
Si bien el Máster en Psicología de Urgencias y Emergencias y el Máster en Terapia Familiar y Estrés para Médicos son un caso específico de intervenciones psicológicas desde la Medicina, el Máster en el Tratamiento Cognitivo-Conductual de las Adicciones para Médicos se enfoca en brindar herramientas de apoyo a los estudiantes. De esta manera, su experiencia académica se ve muy centrada en temas referentes a las adicciones y sus respectivos tratamientos.
