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El autoinjerto libre epitelizado es un concepto característico de la cirugía mucogingival. Existen diversos tipos y, así mismo, su aplicación en la odontología actual puede ser muy variada. Para conocer las técnicas correctas de intervención quirúrgica se debe profundizar en todo lo referente a este término. De esta manera, el profesional realizará un proceso detallado de intervención con un margen cada vez más pequeño de fracaso y complicaciones postoperatorias.
Definición
El autoinjerto libre epitelizado (ALE) es un procedimiento quirúrgico indicado para el aumento de encía insertada o queratinizada, tanto en altura como en espesor. Este tipo de injerto puede denominarse autoinjerto epitelizado ya que, por definición, todo injerto es libre. Se habla de epitelizado porque dicho injerto inicialmente siempre se había utilizado manteniendo el epitelio del paladar. Sin embargo, algunos autores propusieron eliminar del injerto esta última capa de epitelio con el objetivo de reducir el efecto “parche” que genera el epitelio del paladar en la zona receptora. Luego se demostró que el tejido conectivo subyacente es el que determina genéticamente la epitelización. En estos casos se hablará de injerto libre.
A modo aclaratorio para el lector, en adelante se podrá hacer referencia al “autoinjerto libre epitelizado” (ALE) como “injerto epitelizado” (IE) o “injerto gingival libre” (IGL).
Principios básicos
Indicaciones y contradicciones
Las situaciones y casos en las que está indicada la realización de una técnica de autoinjerto epitelizado o injerto gingival libre son:
- Situaciones en las que se precisa aumentar la cantidad de encía queratinizada o insertada (autoinjertos profilácticos).
- Situaciones en las que se precisa o se tiene como objetivo el recubrimiento de la superficie radicular expuesta (autoinjerto terapéutico) de forma total o parcial (clase III o IV de miller en las que se quiere obtener un aumento en cuanto al fondo de vestíbulo y en cuanto al espesor y altura del tejido queratinizado).
- Situaciones en las que se requiere reparar la pérdida de altura o anchura de proceso alveolar en un tramo edéntulo.
- Eliminación de tatuajes en la encía generados por amalgamas
- Cirugía periimplantaria.
- Cirugía de sellado alveolar.
Los casos en los que está contraindicada la realización de un injerto gingival libre son:
- Pacientes con alta demanda estética.
- Recesiones amplias y profundas
- Cuando existen sondajes vestibulares profundos asociados a las recesiones gingivales.
Ventajas e inconvenientes
Algunas ventajas son:
- Técnica predecible, sobre todo en casos de Autoinjerto Epitelizado Profiláctico.
- Permite el tratamiento de varios dientes en la misma intervención.
Como inconvenientes puede considerarse:
- La técnica genera dos heridas quirúrgicas, la zona donante y la zona receptora.
- Suele generar una desarmonía estética en relación a los tejidos blandos adyacentes.
- Predictibilidad limitada en casos de recubrimiento radicular.
- En función de la zona, es fácil encontrar situaciones de compromiso en relación al aporte vascular del injerto.
Estas son ciertas consideraciones relativas al IGL:
- El injerto gingival libre representa la última elección entre las técnicas de recubrimiento radicular. La predictibilidad del recubrimiento radicular completo es escasa sobre todo en recesiones amplias y profundas. El resultado estético es insatisfactorio debido a la diferencia de color del tejido injertado respecto a los tejidos blandos adyacentes y al desnivel de la unión mucogiginval.
- El injerto gingival libre puede estar indicado en el tratamiento de recesiones de pequeñas dimensiones de la arcada inferior (sobre todo incisivos). También cuando la encía de los dientes adyacente sea de un color claro.
- El injerto gingival libre es una técnica eficaz cuando los frenillos que se insertan sobre el margen gingival determinan la movilización del tejido marginal. Con el injerto gingival libre se aumentará la altura y el espesor del tejido queratinizado. Esto permitirá una mejor higiene al reducir el acúmulo de placa bacteriana.
- El injerto gingival libre es técnica de elección en el tratamiento de recesiones gingivales tipo III y IV de Miller en la arcada inferior. Se sabe de antemano que no se obtendrá un recubrimiento radicular total. Tiene como objetivo el aumento tanto en espesor como en altura de la encía queratinizada y la profundización del fondo de vestíbulo para facilitar la higiene del paciente.
Fases
A la hora de realizar un autoinjerto epitelizado o injerto gingival libre, se podrá diferenciar 3 fases en el desarrollo de la técnica:
- Preparación del lecho receptor.
- Obtención y remodelado del injerto.
- Fijación y adaptación del injerto al lecho receptor.
- Se podría diferenciar un cuarto estadio relacionado con el tratamiento de la herida quirúrgica de la zona donante que generalmente se lleva a cabo después de la obtención del injerto y antes de su fijación en el lecho receptor.
Tratamiento en la zona donante
Anteriormente se ha explicado que el tratamiento de la zona donante habitualmente se realiza inmediatamente después de la obtención del injerto con el objetivo de evitar un sangrado continuo de la zona, el cual podría entorpecer el desarrollo de la cirugía. Sin embargo, hay clínicos que defienden que el tratamiento de esta zona donante debería realizarse después de suturar el tejido donante al lecho receptor. De esta forma se reduce el tiempo que el injerto se encuentra fuera de la boca y evitar su desecación. En cualquier caso, el injerto puede depositarse en suero y el tiempo de tratamiento de la zona donante es corto. Se deja a decisión del clínico en que momento tratar la zona donante.
El tratamiento de la zona donante consiste, en la mayoría de los casos, en la colocación de una o varias esponjas de colágeno hemostático sobre la zona y realizar sutura de adaptación para evitar que estas se desprendan. Estas suturas pueden ser puntos simples o colchoneros en sentido corono-apical o suspensorios a las coronas de los dientes adyacentes. En ocasiones resulta útil confeccionar férula de vacío acrílicas que adaptan al paladar. También ayudan en el proceso de hemostasia y a evitar el desprendimiento de las esponjas de colágeno fibrina colocadas sobre la herida.
Nutrición y cicatrización
El éxito de los autoinjertos epitelizados viene determinado por la capacidad de supervivencia del tejido conectivo. Los injertos se nutren a partir de la difusión de líquido plasmático que proviene del periostio del lecho receptor, de los tejidos adyacentes, encía y mucosa alveolar. Este líquido es un trasudado de los vasos de las zonas adyacentes que proporcionan hidratación y nutrición al injerto para su supervivencia durante las primeras horas.
Gracias al líquido plasmático, el tejido conectivo sobrevive las primeras 24-28 horas. Sin embargo, el epitelio no sobrevive a estas primeras horas (clínicamente se manifiesta por la aparición de una capa blanquecina sobre la superficie externa del injerto). La nueva epitelización del injerto sucederá más adelante, durante la cicatrización de la herida.
Complicaciones y fracasos
Las posibles complicaciones que se pueden producir en la zona donante y receptora son las siguientes:
- Zona donante: recesión gingival en la cara palatina de los
dientes adyacentes a la zona donante. Necrosis de la fibromucosa palatina. Lesiones herpéticas. Dolor. Hemorragia. - Zona receptora: necrosis total o parcial del injerto. Tumefacción y dolor. Contracción excesiva del tejido donante. Exostosis. Parestesia de la región mentoniana en injertos en zona de premolares.
Los fracasos en la práctica del injerto gingival libre suelen ser poco frecuentes cuando se trata de injertos profilácticos. Estos injertos son altamente predecibles ya que se asientan sobre un lecho receptor muy vascularizado, sin componente avascular. Por tanto, la difusión plasmática y la revascularización del injerto es mucho más sencilla. Así pues, los fracasos en este tipo de técnica suelen darse el procedimiento terapéutico donde sí se encuentra con superficies avasculares que comprometen la vascularización.
En estos casos de antemano, se podrá establecer la imposibilidad del recubrimiento radicular completo. Ahora bien, no conseguir ese recubrimiento parcial predecible también será considerado un fracaso.
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