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En los últimos años la medicina ha experimentado un cambio importante en el conocimiento de la enfermedad, fundamentalmente en aspectos relacionados con la genética y, sobre todo, con la biología molecular. Tal es el caso de las enfermedades relacionadas con los riñones, y es aquí donde entran los métodos de exploración en nefrología. La combinación de conocimiento, intuición, experiencia, empatía y proximidad del médico sigue siendo necesaria, e incluso más que antes, en este constante desarrollo de la medicina científica.
El enfermo no puede pasar a ser un caso clínico, sino que sigue siendo una persona cuyos problemas trascienden con frecuencia al proceso físico de la enfermedad. La medicina actual tiende a ser una medicina más impersonal, bajo el pretexto de que está cada vez más sub especializada. Dado que los enfermos son atendidos por médicos diferentes, estos no pueden implicarse en una relación personal de confianza mutua y de comunicación fluida.
Esta relación personal se inicia, o debe iniciarse, desde el momento en que el médico realiza la historia clínica y se gana la confianza del enfermo al escucharlo con atención, sin arrogancia y sin emitir juicios recriminatorios. Es importante que se genere una empatía mutua, positiva, real y sincera.
La historia clínica en nefrología
La historia de un enfermo renal debe disponer una serie de datos de filiación que habitualmente son recogidos antes de que el enfermo llegue a la consulta del médico, al igual que se hace en cualquier historia clínica. Los pacientes que acuden o son remitidos a una consulta de nefrología pueden agruparse, de una forma esquemática, en tres tipos:
- Pacientes que, teniendo una alteración de la función renal, presentan un problema de salud distinto.
- Los pacientes que acuden por presentar una repercusión renal en el contexto de un proceso sistémico.
- Pacientes con procesos que pueden considerarse intrínsecamente renales.
Al igual que en cualquier historia clínica, se debe pedir al paciente que refiera la causa por la que acude, que describa el proceso en el momento de acudir a la consulta junto con los síntomas desde el comienzo de estos. Es importante, saber si ha recibido algún tratamiento y, en caso afirmativo, cuál ha sido, con qué eficacia y con qué tolerancia. Es necesario saber también, si el proceso es nuevo o ya lo había presentado.
A continuación habrá que repasar su historial médico desde la infancia y también el historial familiar. La anamnesis debe ser un recorrido por los diferentes aparatos y sistemas, con especial atención a las posibles alteraciones que pueden guardar relación con el proceso por el que acude el enfermo. Será preciso tener en cuenta su repercusión en los síntomas del enfermo.
Así, con relación al aparato digestivo habría que considerar los trastornos gástricos, las náuseas y las diarreas; el aparato respiratorio, la disnea por sobrecarga líquida; en el sistema cardiovascular, la fatiga, la hipertensión arterial y los edemas; El sistema urinario, la nicturia y las alteraciones de la diuresis; en relación con la anemia, el cansancio y la palidez.
La diferencia en el paciente
En la mujer hay que realizar una historia ginecológica, fundamentalmente obstétrica, si ha tenido embarazos, si hubo hipertensión o preeclampsia, si hubo desprendimientos de placenta, episodios de insuficiencia renal antes del parto o después de este, si hubo abortos, y si utiliza o ha utilizado recientemente anticonceptivos orales.
El nefrólogo puede encontrarse con un paciente que acude a la consulta por una manifestación clínica sugestiva de proceso renal, al que se denomina enfermo sintomático, pero también con un paciente que no ha presentado ninguna manifestación clínica renal, al que se denomina enfermo asintomático. Los pacientes de este segundo grupo son, habitualmente, personas a las que se realizan pruebas analíticas en relación con una alguna revisión médica, y en ellas se verifica una hematuria, una proteinuria moderada, un aumento de la creatinina, una elevación de la presión arterial, etc.
A raíz de ello se decide la derivación al nefrólogo. Los enfermos sintomáticos, sin embargo, acuden al nefrólogo por presentar algún síntoma que les hace pensar que pueden padecer un problema renal como por ejemplo: alteraciones de la diuresis, dolor nefrourinario, alteraciones en la orina, edemas o hipertensión arterial.
La oliguria requiere un estudio de función renal, de las características de la orina junto con una historia clínica sobre los antecedentes de la función renal, medicaciones recientes o actuales y, por supuesto, otros datos clínicos de una insuficiencia renal aguda.
Exploración física
La exploración debe iniciarse con la recogida de datos, como es el peso, la talla, el perímetro abdominal, el índice tobillo-brazo, etc. En el enfermo nefrológico es relevante la exploración de la presión arterial, por su estrecha relación con el riñón. Para su correcta valoración es importante que la toma de la presión se haga en las condiciones adecuadas.
Hay que valorar la frecuencia cardíaca, tanto las características del pulso como la consistencia de las paredes vasculares arteriales. La taquicardia se puede producir en la depleción hidrosalina, en la anemia, en la insuficiencia cardíaca, etc., y la bradicardia, en la hiperpotasemia, en el bloqueo auriculoventricular, etcétera. En la exploración de la piel lo primero que debe valorarse es su color.
El paciente con insuficiencia renal crónica presenta una piel seca un tanto descamativa y con una palidez pajiza. Evidentemente, ello dependerá del grado de anemia y del tiempo que lleva con la insuficiencia renal. En la exploración ocular es necesario apreciar hemorragias conjuntivales en vasculitis o lesiones características conjuntivales de un producto calcio-fósforo elevado.
El lenticono hace pensar en procesos renales hereditarios como el síndrome de Alport, que se suele acompañar de una perdida de la audición. En el cuello es importante la palpación y auscultación de las carótidas para valorar, por ejemplo, una posible estenosis. También deben explorarse el tamaño y las características del tiroides. En el abdomen es importante, primero, la inspección abdominal y, a continuación, la palpación, buscando visceromegalias, sobre todo de riñones.
Junto a ello, debe realizarse la auscultación aórtica y paraumbilical bilateral, en busca de vasculopatías, que siempre pueden suponer una afectación vascular renal. En enfermos con insuficiencia renal avanzada es conveniente valorar la posible existencia de hernias inguinales.
Análisis de orina
El análisis de orina es una de las pruebas básicas para evaluar las enfermedades del riñón y de las vías urinarias. El examen de la orina es la técnica más inocua de las que se pueden utilizar. En condiciones normales puede considerarse normal un volumen de diuresis de 500 a 2.000 mL, que generalmente se elimina en 3-6 micciones. Las dos formas de analizar la orina son la micción espontánea aislada y la orina de 24 horas.
Proteinuria: técnicas de medición.
La presencia de concentraciones elevadas de proteína o albúmina en orina, de modo persistente, es un signo de lesión renal y constituye, junto con la estimación del filtrado glomerular, la base sobre la que se sustenta el diagnóstico de la enfermedad renal crónica (ERC).
Pese a la importancia de la detección y la monitorización de la proteinuria en el diagnóstico y en el seguimiento de la ERC, no existe consenso entre las guías de práctica clínica publicadas por distintas sociedades científicas sobre cuáles son los valores que indican su presencia, si esta debe ser definida en términos de albúmina o de proteína, el espécimen más adecuado para su medida o el tipo de unidades en que deben ser expresados los resultados.
La orina contiene una gran variedad de proteínas plasmáticas en concentraciones tan bajas que no son detectables por los procedimientos habituales.
El especialista en nefrología
Para TECH Universidad Tecnológica es de vital importancia que su alumnado adquiera los conocimientos necesarios para desarrollar su labor de manera adecuada. Por esta razón cada uno de los programas que diseña se encuentran calificados con altos estándares de calidad. Dentro de su Facultad de Enfermería por ejemplo, pueden hallarse programas tales como el Máster en Microbiota Humana y el Máster de Ecografía Clínica para Atención Primaria para Enfermería. Sin embargo, para aquellos profesionales enfocados en el área de las enfermedades relacionadas con las afecciones en los riñones y relacionados, no cabe duda que su mejor opción educativa será el Máster en Enfermería Nefrológica y Diálisis.
