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Gracias a la evolución de la medicación veterinaria perioperatoria y los cuidados intensivos postoperatorios, es cada vez más frecuente encontrarse con pacientes polimedicados. Por otro lado, la anestesiología ya no se restringe a su uso en el quirófano, ya que se presenta como apoyo a todos los servicios médicos a nivel hospitalario (hospitalización, diagnóstico por imagen, medicina interna, dermatología, etc.).
Es frecuente que los pacientes a anestesiar estén tomando mediación previa al procedimiento, sea de forma crónica por cualquier patología ajena al procedimiento o pautada previamente al mismo para optimizarlo. Son muchas las posibles medicaciones, conocer los posibles efectos adversos de la coadministración con anestésicos o qué efectos pueden tener en el paciente anestesiado. Ayudará a minimizar los riesgos y anticiparse a posibles complicaciones.
Estas interferencias pueden aparecer no solo con un fármaco y las drogas anestésicas. También por la combinación de dos de ellos y la incorporación del anestésico. Según algunos autores, en humana se considera que pueden aparecer efectos secundarios hasta en un 7%. Esto en el caso de una prescripción de 6 a 10 medicamentos y hasta un 40% entre quienes reciben más de 10.
El paciente polimedicado es uno de los en los que la consulta preanestésica es de vital importancia. Es aquí el momento de avaluar la medicación. Se hace necesario conocer el cumplimiento por parte del propietario y valorar cuál de todos los fármacos son los realmente imprescindibles de los que no. Es el momento de compartir con el propietario, los riesgos que pueden aparecer también en el caso de retirada de ciertos medicamentos. Que este sea consciente de cómo puede ayudar para mejorar la seguridad del paciente (observar cambios de comportamiento, polidipsia o poliuria, pérdida de apetito, disnea…).
Puntos relacionados para tener en cuenta en el perioperatorio
Una de las principales preocupaciones por parte del anestesista, serán aquellos medicamentos que afecten directamente a la hemodinamia del paciente. Cualquier protocolo anestésico, ya sea de sedación o anestesia general, tiene impacto hemodinámico en el paciente; modificación de la presión arterial, disminución de la contractibilidad y de la capacidad de respuesta a la hipovolemia.
Por otro lado, la anestesia en sí, puede presentar posibles consecuencias que empeoren el postoperatorio del paciente en estos aspectos; hipotermia, hipoxia, hipovolemia, dolor postoperatorio (y todos los efectos hemodinámicos que conlleva). Tradicionalmente, una de las mayores complicaciones para la toma de medicación crónica se debía al tiempo de ayuno preoperatorio. Llegaba a pautas hasta de 24h de sólidos y 12h de líquidos para conseguir la vacuidad del estómago.
Actualmente, la evidencia ha llevado a tiempos de ayuno mucho menores (4-6h, como mucho 8h de sólidos y prácticamente sin restricción de fluidos). Por lo que es válida la administración de medicación preoperatoria incluso, aquella que deba administrarse con cierta cantidad de alimento (ejemplo claro del pimobendan).
En el caso de la administración postoperatoria, hay que destacar que la absorción digestiva puede estar disminuida por el efecto propio de los anestésicos. Adem´pas de algunos analgésicos, de ahí que en este periodo se aconseje pasar a administración parenteral de aquellos fármacos que sea posible. Además de valorar la necesidad de buscar alternativas o parar la administración.
Las interacciones entre fármacos pueden aparecer en la farmacodinamia, en la farmacocinética o incluso ambas. Todo ello pudiendo alterar diferentes puntos de la vía metabólica (absorción, distribución, transformación y excreción). Así, por ejemplo, con el uso de opiáceos puros, la absorción se disminuirá, ya que estos provocan íleo gastrointestinal, con retraso en el vaciado.
Fármacos a tener en cuenta durante el procedimiento
Antidepresivos
Cada vez es más frecuente el diagnóstico y tratamiento de problemas de conducta en los pacientes y unos de los fármacos de elección son los antidepresivos en sus diferentes variantes (IMAO, IRS, tricíclicos). En pacientes con dolor crónico también se pueden encontrar como adyuvantes en el protocolo analgésico. La retirada de todos estos medicamentos debe de ser siempre progresiva, por lo que no suele ser una opción cuando se enfrenten a estos pacientes. Si bien no es frecuente que aparezcan efectos adversos reseñables, conocerlos minimizará el riesgo y dado el caso poder anticipar a su tratamiento.
Antidepresivos tricíclicos
- Hay que tener en cuenta que bloquean la recaptación presináptica de neurotransmisores (catecolaminas principalmente) y que la administración a largo plazo puede favorecer la aparición de arritmias e inestabilidad hemodinámica durante el perioperatorio al disminuir las reservas endógenas de catecolaminas.
- Estas arritmias se pueden ver favorecidas por el uso de anestésicos locales con adrenalina (se aconseja evitarlos en estos pacientes) o por el uso de adrenalina u otras catecolaminas en el manejo de hipotensiones o sangrados locales.
- La posibilidad de interacción con los anestésicos es muy baja en tratamientos que hayan empezado en menos de 2 semanas anteriores de la anestesia.
- Recomendación: seguir con pauta de administración hasta el día previo a la anestesia.
Inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS)
- Los más utilizados en veterinaria son: fluoxetina, paroxetina y sertralina y fluvoxamina.
- En humana están descritos síndromes de abstinencia (náuseas, vómitos, alteraciones de comportamiento, etc.) en la retirada de estos medicamentos, principalmente con fluvoxamina y paroxetina sobre todo, tras administraciones prolongadas (superiores a 1-2 meses) por lo que, extrapolando, no es aconsejable su retirada de forma brusca, refiriéndose siempre a retiradas prolongadas; cuando estas son inferiores a 24- 48h, no aparecen problemas reseñables al quedar efecto farmacológico residual.
- Recomendación: al aparecer efecto residual, se aconseja seguir con la administración pautada hasta el día previo a la anestesia y continuar tan pronto se restablezca la ingesta de comida. Respecto a la interacción con otros fármacos, se desaconseja el uso conjunto con otros inhibidores de la recaptación de serotonina (como puede ser por ejemplo el tramadol), ya que puede disminuir mucho el umbral de convulsiones del paciente incluso desencadenar ataques epilépticos en pacientes no diagnosticados de epilepsia.
Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO)
- Inhiben el catabolismo de las catecolaminas y de la serotonina a nivel del sistema nervioso central.
- Dentro de estos fármacos, hay diferencias significativas en función de la generación a la que pertenezcan así, los más antiguos (primera generación) forman un complejo estable e irreversible con la molécula, necesitando semanas para que desaparezca el efecto por completo tras su retirada (2-3 semanas hasta recuperación de la enzima). Por otro lado, los de segunda generación forman un complejo reversible, desapareciendo los efectos a las 48h tras la retirada aproximadamente.
- Las interacciones con los agentes anestésicos se producen por diferentes mecanismos. Por un lado, provocan una inhibición enzimática de los mecanismos oxidativos que degradan diferentes anestésicos y sedantes (benzodiazepinas, barbitúricos, neurolépticos). Por otro lado, inhiben la metabolización de las catecolaminas, dando origen a falsos neurotransmisores, pudiendo aparecer arritmias (principalmente del ritmo ventricular), hipertensión arterial e inestabilidad hemodinámica como respuesta a un estrés quirúrgico no controlado.
- Los pacientes tratados con IMAO pueden desarrollar crisis serotoninérgicas, tanto espontaneas como asociadas a estimulación simpática. Puede ocurrir por ejemplo, cuando se administran ciertos morfínicos como la petidina o la morfina. Los IMAO pueden ocasionar complicaciones neurológicas (excitación, convulsiones, coma prolongado, catatonia, coma hipertérmico).
- Recomendaciones:
- Disminuir dosis de barbitúricos, benzodiacepinas y neurolépticos, titulando dosis en función de los efectos.
- Monitorización cardiovascular y hemodinámica cuidadosa.
- Precaución con el uso de morfínicos, iniciando administración a dosis bajas y titulando en función de respuesta.
El profesional en anestesiología veterinaria
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