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La epidemiología clínica surge ante la necesidad de los profesionales de la salud de disponer de evidencia científica. La misma debe ser contrastada con la que enfrentarse al contexto de incertidumbre en el que se desarrolla con frecuencia la práctica clínica. La aplicación del método científico epidemiológico al entorno clínico da respuesta a esta demanda. Facilitando así, al profesional el uso más apropiado del arsenal diagnóstico y terapéutico disponible en cada momento. Entre los principales impulsores de la epidemiología clínica, se han propuesto las siguientes definiciones para esta disciplina:
- Estudio de las determinantes y los efectos en las decisiones clínicas.
- Aplicación de los métodos biométricos epidemiológicos al estudio del diagnóstico y tratamiento por un clínico que brinda atención médica directa a pacientes.
- Utilización de la herramienta epidemiológica en subpoblaciones hospitalarias, con el objetivo fundamental de evaluar estrategias de diagnóstico y tratamiento.
- Práctica de la epidemiología en la solución de problemas por los clínicos.
Independientemente de la definición que se escoja, todos sus autores coinciden en que la epidemiología clínica pretende dar respuesta a las preguntas. Estas que surgen en la práctica clínica relacionada con el diagnóstico, tratamiento, pronóstico y prevención de los pacientes. Todo ello mediante el uso de un método científico contrastado que garantiza la validez y fiabilidad de las evidencias obtenidas.
De esta forma, la epidemiología clínica ha puesto los cimientos sobre los que se ha desarrollado durante las últimas décadas. El fenómeno conocido como Medicina Basada en la Evidencia (MBE). El reto para el profesional de la salud, en la práctica clínica diaria, consiste en enlazar de la mejor forma posible la evidencia científica. Aquella que es obtenida a partir del planteamiento de grupo (poblacional) de la epidemiología clínica con cada paciente individual.
Evaluación de pruebas diagnósticas
La evaluación de una prueba diagnóstica requiere fijarse en dos aspectos de la misma. Por un lado, la fiabilidad o capacidad para ofrecer resultados similares al repetir su aplicación en idénticas condiciones. Por otro lado, la validez o grado en que detecta la enfermedad o fenómeno objeto de su interés. Dicho de otra forma, la capacidad que posee de clasificar correctamente a los individuos en función de su estatus de salud-enfermedad.
A la hora de utilizar una prueba diagnóstica en la práctica clínica tan importante es la validez como la fiabilidad de la misma, ya que la ausencia de cualquiera de ellas conlleva un error de medición que, si es lo suficientemente importante, puede alterar el resultado de la misma de forma clínicamente significativa. La fiabilidad de una prueba diagnóstica representa su capacidad para proporcionar resultados similares al repetir su aplicación en idénticas condiciones; es decir, el grado de precisión o estabilidad conseguido en sucesivas aplicaciones de la misma.
Para evaluar la fiabilidad de un procedimiento diagnóstico es preciso medir la variable en cuestión en dos o más ocasiones en cada individuo y, posteriormente, comparar cuán diferentes son los resultados de esas mediciones repetidas. Los índices o estadísticos utilizados para medir la fiabilidad dependen del carácter de la variable que se está midiendo.
Cuando se trate de variables cualitativas (enfermo-sano, leve-moderado-grave, positivo-negativo) se utilizará el Índice de Concordancia Global y el Índice Kappa; mientras que en el caso de variables cuantitativas se aplicará el Coeficiente de Correlación Intraclase. La validez de una prueba diagnóstica es el grado en que mide lo que realmente trata de medir; es decir, la capacidad de clasificar correctamente a los individuos en función de su estatus de salud/enfermedad.
Validez de las pruebas
Para estudiar la validez, se comparan los resultados de la prueba bajo estudio con el verdadero estatus del individuo o, en su defecto, con los resultados del mejor instrumento disponible de medida del fenómeno bajo estudio. Esta prueba de referencia se denomina estándar de oro. Así, una prueba será válida cuando clasifique adecuadamente tanto a enfermos como a sanos o cuando sus resultados coincidan o tengan un alto grado de concordancia con los del estándar de oro.
La validez tiene dos componentes principales, la sensibilidad (capacidad de diagnosticar correctamente a las personas que padecen la enfermedad bajo estudio) y la especificidad (capacidad de diagnosticar correctamente a las personas que no padecen la enfermedad bajo estudio). Con base en estos elementos, se pueden encontrar con cuatro posibles situaciones:
- Verdadero Positivo (VP): cuando el individuo padece la condición bajo estudio y la prueba da positivo.
- Negativo (FN): cuando el individuo padece la condición y la prueba da negativo.
- Verdadero Negativo (VN): cuando el individuo no padece la condición y la prueba da negativo.
- Falso Positivo (FP): cuando el individuo no padece la condición y la prueba da positivo. La sensibilidad es la probabilidad de que un sujeto enfermo sea clasificado como tal y se calcula como el porcentaje de sujetos enfermos que dan positivo al aplicarles la prueba diagnóstica.
Las pruebas válidas
La especificidad es la probabilidad de que un sujeto no enfermo sea clasificado como tal y se calcula como el porcentaje de sujetos no enfermos que dan negativo al aplicarles la prueba diagnóstica. Una prueba válida es aquella que posee una sensibilidad y especificidad elevadas. Pero la validez también puede expresarse mediante un único indicador, la Razón de Verosimilitud (RV).
La RV de un resultado positivo (RV+) es la probabilidad de un resultado positivo en los enfermos dividido por la probabilidad de un resultado positivo en los no enfermos: Sensibilidad / (1 – Especificidad). La RV+ indica cuánto más probable es un resultado positivo en un individuo enfermo que en uno no enfermo. Si la prueba no tiene capacidad de discriminación alguna, la probabilidad del resultado positivo es igual tanto si el enfermo padece la enfermedad como si no, y el valor del RV+ es igual a 1. Cuanto mayor de 1 sea la RV+ mejor discrimina la prueba.
La RV de un resultado negativo (RV-) es la probabilidad de un resultado negativo en los enfermos dividido por la probabilidad de un resultado negativo en los no enfermos: (1 – Sensibilidad) / Especificidad. La RV- indica cuanto menos probable es un resultado negativo en un individuo enfermo que en uno no enfermo. Cuanto menor de 1 sea la RV- mejor discrimina la prueba.
Decisión a base de pruebas
En la práctica clínica diaria, las pruebas diagnósticas se utilizan como una herramienta de ayuda en la decisión terapéutica. Cuando se aplica una prueba diagnóstica a un paciente concreto se está tratando de confirmar o descartar una sospecha diagnóstica o, mejor dicho, se intenta aumentar o disminuir esa sospecha en un grado que permita tomar una decisión terapéutica o, en su caso, optar por realizar nuevas pruebas diagnósticas cuyos resultados ayuden a decir si se debe aplicar o no un tratamiento determinado.
La sospecha diagnóstica se basa en la estimación del riesgo de padecer la enfermedad que presenta un sujeto que acude a la consulta en función de su historial clínico, los signos y síntomas que refiere y el resultado de cuantas pruebas diagnósticas se le hayan hecho hasta ese momento en relación con la posible enfermedad bajo estudio. Este riesgo es lo que se denomina probabilidad previa (al resultado de la/s prueba/s diagnóstica/s que se esté pensando aplicar a continuación).
Si la probabilidad previa es muy alta, el médico tendrá la suficiente certeza (escasa incertidumbre) acerca del riesgo de padecer la enfermedad y, en consecuencia, decidirá aplicar el tratamiento sin necesidad de acudir a nuevos procedimientos diagnósticos.
La especialización del profesional
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