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Conocer las toxicidades agudas y tardías asociadas al tratamiento de radioquimioterapia, hace parte del trabajo fundamental de los médicos especializados en la oncología torácica. En paralelo deben discutir el manejo del tratamiento y las estrategias para mitigar los riesgos de toxicidades relacionadas con este tipo de patologías graves.
Toxicidad pulmonar
Fisiopatología
En la fase aguda, la radioterapia genera alteraciones en el endotelio capilar. Provoca un aumento de la permeabilidad vascular con el subsiguiente paso de un exudado rico en fibrina y en citocinas proinflamatorias al parénquima pulmonar circulante. Esto produce la inflamación de dicho tejido y la hialinización de las membranas. En la fase crónica se observa un aumento del grosor de la pared alveolar. Se debe a una fibrosis de la subintima vascular que ocasiona la disminución del calibre vascular, empeorando así el intercambio gaseoso.
Factores de riesgo
- Técnicas de irradiación: el análisis secundario del ensayo RTOG 0617 que comparó IMRT frente a RT3D, pone de manifiesto una tasa de neumonitis G3 del 7,9 vs el 3.9 % respectivamente sin que existan diferencias en la supervivencia.
En un estudio retrospectivo se comparan el tratamiento con RT3D vs. IMRT con planificación con TC4d. Se concluye que con la IMRT el V20 (porcentaje de pulmón que recibe una dosis de 20Gy o más) la dosis media y la probabilidad de neumonitis son menores.
Con las nuevas técnicas de radioterapia se logra, con un número mayor de haces, administrar dosis más altas al tumor. Así se minimiza el volumen de pulmón que recibe dosis altas a expensas de aumentar los volúmenes de pulmón que recibe dosis bajas. A la luz de estos hallazgos empieza a tenerse cada vez más en cuenta el V5< 42% y el V10< 50%. Esto para el que la incidencia de neumonitis es inferior al 3% y 5.7% respectivamente. Aunque ninguno de estos parámetros dosimétricos se ha identificado como estadísticamente superior respecto a otros, los investigadores concluyen que una dosis pequeña a un gran volumen de pulmón normal es preferible a una dosis grande a un volumen pequeño.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas agudos generalmente se desarrollan entre la 4 a 12 semanas después de la irradiación. Por otro lado, los síntomas crónicos o de fibrosis se desarrollan después de 6 a 12 meses. Se caracteriza por los siguientes síntomas: tos no productiva, disnea, fiebre o escalofríos, dolor torácico pleurítico o retro esternal, malestar y pérdida de peso. Y pueden objetivarse los siguientes signos: crepitación, roce pleural y en casos más avanzados taquipnea, cianosis o signos de hipertensión pulmonar.
Diagnóstico
El TC torácico proporciona más sensibilidad que la radiografía de tórax para el diagnóstico. Se describen áreas de condensación o vidrio deslustrado típicamente delimitadas por el campo de radiación. El diagnóstico diferencial se debe realizar con la infección, enfermedad tromboembólica, neumonitis inducida por fármacos, progresión tumoral y exacerbación de la EPOC, enfermedad pulmonar intersticial o insuficiencia cardiaca.
Tratamiento
- Tratamiento de soporte: Oxígeno, antitusígenos y tratamiento de EPOC.
- Corticoides: diferentes para pacientes asintomáticos y sintomáticos.
- Agentes inmunosupresores
Toxicidad esofágica
Fisiopatología
El esófago es un órgano que desde el punto de vista radiobiológico consta de dos componentes: la mucosa y la muscular. Ambos representan poblaciones celulares de características muy diferentes respecto a la respuesta a la irradiación. La mucosa es un compartimento celular de repoblación rápida y que supone el tejido limitante de dosis para los efectos agudos. La muscular es un componente celular mayoritariamente en reposo (G0) y heterogéneo, que es el responsable de la toxicidad tardía.
Factores de riesgo
- Técnicas de irradiación: En un estudio en el que se comparan cuatro técnicas diferentes de tratamiento en 18 pacientes, los autores concluyen que la IMRT minimiza la toxicidad esofágica en ganglios positivos o en volúmenes próximos al esófago. Además, en pacientes con ganglios positivos, se consiguió un 25-30% más de dosis sin aumento de toxicidad pulmonar o esofágica.
- Parámetros dosis-volumen: El volumen de esófago irradiado es una variable claramente significativa en todos los estudios. Sin embargo, el escaso número de pacientes en algunas series, la falta de uniformidad en los fraccionamientos, las técnicas y esquemas de QT generan resultados poco comparables.
- Quimioterapia: La QT ejerce efectos independientes y potencialmente sinérgicos sobre el esófago, independientemente de la modalidad de tratamiento. El ensayo fase III RTOG 94-10 describió que la incidencia de esofagitis G3 aumentó significativamente con la RTQT concurrente hiperfraccionada en comparación con el uso secuencial.
- Otros factores: La enfermedad esofágica subyacente.
Manifestaciones clínicas
- Aguda: Se manifiesta sobre los 2-3 semanas con disfagia a líquidos y posteriormente a sólidos, odinofagia y/o síntomas parecidos a reflujo, incluyendo dolor epigástrico y retroesternal.
- Tardía: Se manifiesta a los 3-6 meses tras finalizar el tratamiento. Alteraciones de la motilidad causada por fibrosis u odinofagia por ulceración crónica. Rara vez se desarrollan fístulas traqueoesofágicas ni neumonías por aspiración.
Diagnóstico
Se basa en las observaciones clínicas previamente descritas y pruebas diagnósticas como el transito esofágico y la esofagoscopia. El diagnóstico diferencial se debe realizar con la candidiasis esofágica y con la compresión extrínseca tumoral.
Tratamiento
El tratamiento incluye recomendaciones dietéticas y fármacos que buscan conseguir el control sintomático. Incluye anestésicos tópicos (por ejemplo, lidocaína viscosa), analgésicos (fármacos antiinflamatorios no esteroideos y/u opioides) e inhibidores de la bomba de protones.
Estrategias para reducir toxicidades
- Valoración por un equipo multidisciplinar de atención oncológica cuyos miembros (médicos, enfermeros, nutricionistas, psicólogos) deben identificar de manera temprana las toxicidades y manejarlas adecuadamente.
- Seleccionar a los pacientes que por edad, performance status y/o comorbilidades, se pueda beneficiar de modificaciones del tratamiento de QT en dosis, compuestos, regímenes (terapia unimodal o bimodal), intervalos (secuencial vs concurrente).
- Avances en la RT como la IMRT, IGRT, planificación PET- TC 4d consiguen tratamientos mucho más exactos y precisos que suponen la disminución de toxicidad.
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