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En el momento de la admisión física del paciente, debe hacerse una evaluación inicial o triaje presencial, que generalmente se realiza directamente en la sala de espera. En él se decidirá el orden en el que se atenderá al animal. Para ello, se realizará una historia clínica rápida y se valorarán cuatro sistemas principales: respiratorio, cardiovascular, neurológico y renal.
- Respiratorio: debe examinarse la existencia de respiración, su frecuencia y profundidad y ritmo, y el esfuerzo ventilatorio.
- Cardiovascular: debe evaluarse la existencia de latido cardiaco, su frecuencia y su ritmo, la presencia bilateral de pulso, su frecuencia y calidad, la coloración de las mucosas y el tiempo de relleno capilar.
- Neurológico: debe valorarse la existencia o no de consciencia, sus alteraciones, los posibles estados de delirio, estupor o coma, o la presentación de convulsiones actuales o recientes.
- Renal: debe comprobarse la capacidad del paciente para orinar, explorarse la repleción de la vejiga de la orina y la permeabilidad de las vías urinarias.
La afectación de uno o más de los sistemas principales suele conllevar un riesgo vital inminente, por lo que se priorizará a los pacientes con alteraciones en estos, brindándole atención inmediata.
Historia clínica
Otros criterios para priorizar a un paciente surgen de la historia clínica, de la anamnesis y de la entrevista con el propietario. Son aquellas situaciones que, aun no presentando alteraciones iniciales en los cuatro sistemas principales, sí que pueden suponer riesgo para la vida del animal. Este tipo de datos clínicos incluyen: Exposición a tóxicos potencialmente letales (gaseosos, tópicos, ingestión de raticidas, mordeduras de serpiente, procesionaria, etc.).
- Traumatismos severos, aun sin lesión externa aparente.
- Lesiones con sangrado profuso.
- Heridas abiertas de gran entidad.
- Fracturas.
- Prolapso de órganos.
- Hipertermia o hipotermia severas.
- Quemaduras de entidad.
- Vómitos y/o diarrea intensos y súbitos.
- Tos o dificultad respiratoria intensas.
- Hemorragias por alguna abertura corporal.
- Distocia.
- Manifestaciones de sufrimiento intenso (dolor, angustia, miedo…).
- Propietario con un elevado nivel de ansiedad o preocupación, y/o que demanda atención con vehemencia (incluso aunque el paciente parezca estable).
Todos los pacientes que manifiesten alteraciones de los sistemas principales y/o que se incluyan en uno de estos supuestos, deberían pasar a recibir una evaluación clínica primaria y su correspondiente atención. Los pacientes que necesiten estabilización inmediata serán admitidos de forma prioritaria. Los que vayan a necesitar atención, pero que puedan esperar o que puedan ser estabilizados con una maniobra sencilla, serán atendidos en segundo orden de prioridad. Los pacientes que realmente no necesitan ser atendidos de forma urgente, deben ser invitados a abandonar el centro y acudir en el horario de atención ordinaria, previa cita.
Evaluación clínica primaria. Valoración de los riesgos vitales y estabilización de paciente
La evaluación clínica primaria es una intervención clínica rápida (minutos) que evalúa la viabilidad de los sistemas principales y realiza las primeras intervenciones de soporte de urgencia sobre ellos. Se basa en el código ABCD y se realizará estrictamente en este orden, tanto en lo que se refiere a valorar la funcionalidad de los sistemas como en lo que se refiere a intervenir sobre ellos. No se debe pasar al paso B sin antes haber evaluado e intervenido en lo necesario del paso A.
Paso A (Airway = Vías aéreas).
- Asegurar la existencia de una vía aérea despejada y eficaz es la primera prioridad. Se debe comprobar que la entrada de aire (nariz y boca) está libre de obstrucciones. Se debe explorar siempre la cavidad oral, la laringe y la tráquea.
- Comprobar si existe obstrucción externa o rotura palpable de la vía aérea normal. Desobstruir manualmente si es posible.
- Comprobar si existe obstrucción interna por fluidos (sangre, moco, vómito) cuerpos extraños o masas. Valorar la extracción manual o el aspirado.
- Una vez despejadas las vías respiratorias altas, es recomendable instaurar una forma de aporte de oxígeno al animal. En general, será recomendable practicar la intubación orotraqueal para poder realizar respiración asistida si fuera necesario. Para pacientes con las vías totalmente despejadas y perfectamente operativas, podrá usarse cámara de oxigenación, mascarilla o gafas nasales.
En pacientes comatosos o moribundos, debe realizarse la intubación siempre. En pacientes conscientes que requieran intubación por algún motivo, debe practicarse una sedación para poder intubar de forma segura. Si el acceso del tubo a la tráquea no es posible por motivos mecánicos (masas, fracturas, etc.), pero es necesario intubar, se debe valorar la realización de cricotiroidotomía, cateterización transtraqueal o traqueostomía de urgencia. - A través de la vía aérea existente (cámara de oxigenación, mascarilla o gafas nasales, tubo orotraqueal, catéter traqueal, tubo de traqueostomía, etc.), se debe aportar oxígeno al paciente. La suplementación de oxígeno disminuye la disnea, la agitación y la angustia del paciente y la eficacia de la respiración por afectada que esta esté.
Paso B (Breathe = Respiración).
- La evaluación de los movimientos respiratorios es la segunda prioridad en un paciente de urgencias. Se evaluará que hay circulación de aire, que existen sonidos respiratorios y que el tórax se expande con normalidad.
También, debe realizarse una exploración completa y minuciosa (inspección, palpación, auscultación y/o percusión) de las estructuras responsables de la ventilación, incluyendo las paredes de la caja torácica (costillas, intercostales, diafragma) y del parénquima pulmonar y las vías respiratorias profundas. - Comprobar si el paciente respira de forma espontánea. Si no es así, proceder a la ventilación asistida, con ambú o respirador mecánico, o incluso insuflado directo (boca-nariz o bocatubo).
- Valorar la respiración del paciente en cuanto a frecuencia, calidad, profundidad, patrón, esfuerzo y sonidos.
- Valorar la eficacia de la respiración y la oxigenación, la presencia de cianosis y otros signos de eficiencia respiratoria. Se pueden obtener datos más concretos mediante pulsioximetría, gasometría y capnografía.
Paso C (Cardiovascular).
- En el tercer nivel de prioridad se valorará la función circulatoria del paciente. Las anomalías cardiovasculares pueden requerir de una corrección muy rápida. La presencia de hemorragias debe detectarse y resolverse con particular rapidez.
- Valorar el latido cardiaco, en frecuencia, ritmo y calidad. La ausencia de latido cardiaco implica activar de forma inmediata el protocolo de parada cardiorrespiratoria. La bradicardia o taquicardia muy intensas, ponen en compromiso el gasto cardiaco y, por ende, la perfusión de tejidos periféricos. Suele ser útil obtener mediciones de presión arterial periférica, y a ser posible de presión venosa central.
- Siempre debe tomarse al menos una vía venosa para administrar fluidoterapia y la medicación que fuera necesaria. Los vasos más habituales para colocar estas vías son la cefálica o la safena para catéteres periféricos y la yugular o la femoral medial para accesos venosos centrales o de gran calibre. En neonatos o animales de muy pequeño tamaño, se puede usar la vía intraósea.
- Valorar el pulso en frecuencia, ritmo y calidad. Las asincronías o irregularidades del pulso, así como la ausencia de este en las porciones distales de las extremidades son indicativos de compromiso de la perfusión tisular.
- Valorar el tiempo de relleno capilar. Si es muy prolongado, existe una hipoperfusión periférica por hipovolemia, hipotensión o vasoconstricción, entre otras posibles causas.
- Valorar la coloración de las mucosas. La palidez, el color rojo intenso, la cianosis y otras alteraciones en el color de estas pueden requerir de intervenciones inmediatas.
Paso D (sistema nervioso central).
En el cuarto nivel de prioridad, se evaluará la integridad estructural y funcional del sistema nervioso central. Deben valorarse las alteraciones obvias en cráneo y columna vertebral (traumatismos, asimetrías, etc.). El estado mental del paciente puede estar alterado a la baja (inconsciencia, estupor, coma, etc.), al alza (hiperexcitabilidad, ataques de pánico, convulsiones, etc.) o por alternancia entre ambos extremos.
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