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Se calcula que alrededor de 400 millones de personas son portadoras del virus de la hepatitis B (VHB) en todo el mundo. Desde hace más de 20 años se dispone de vacunas eficaces, no obstante, la transmisión perinatal y en las primeras etapas de la vida siguen siendo una fuente importante de infección en las áreas de alta prevalencia.
Embarazo
El abordaje clínico de la hepatitis B durante el embarazo presenta diversos problemas. Entre ellos el tratamiento de la enfermedad en la gestante y la prevención de la transmisión de la infección al recién nacido. La transmisión vertical de VHB es definida como antígeno de superficie del VHB (AgHBs) o DNA VHB a los 6-12 meses de vida en un niño de madre con VHB. La presencia de AgHBs o DNA VHB al nacimiento suele ser transitorio y no implica que el recién nacido esté infectado.
¿Cómo afecta el embarazo al VHB?
El embarazo está asociado con altos niveles de corticoesteroides y estrógenos, lo que ocasiona un aumento de la viremia del VHB. Esto puede producir elevaciones en las transaminasas. Un 25% de mujeres desarrollará una elevación de la GPT en el período postparto, aunque habitualmente es asintomático y se resuelve espontáneamente.
Un estudio comparó 253 mujeres embarazadas con VHB con un número similar de mujeres sin infección. No se encontraron diferencias en partos prematuros, edad gestacional del recién nacido, peso al nacer ni defectos congénitos. Sin embargo, la infección sí se asoció a mayor riesgo de diabetes gestaciones y de duración del parto.
Transmisiones madre-hijo
Es la principal fuente de transmisión en las áreas endémicas. El riesgo de transmisión perinatal puede ser hasta del 90% (entre el 12% al 90%, según el status serológico de la madre) sin profilaxis del recién nacido (inmunoglobulina y vacuna). Sobre todo si la mujer embarazada es antígeno e del virus de la hepatitis B positivo (AgHBe+) o presenta carga viral elevada (DNA+) en el momento del parto. La carga viral es el mejor predictor de transmisión. Otros factores como amniocentesis, parto prematuro, rotura de bolsa o lactancia no aumentan el riesgo de transmisión.
A pesar del uso de profilaxis para el recién nacido con inmunoglobulina antiHBs y vacuna, del 10 al 15% de niños adquieren la infección. Está relacionado con una carga viral muy alta en las madres (más de 9 log copias/ml). La transmisión madre-hijo puede tener lugar por distintos mecanismos:
- Perinatal (60-80%): En el momento del parto por transfusión o exposición a sangre materna en el canal del parto. En los estudios publicados parece que la cesárea no reduce el riesgo de infección comparada al parto natural.
- En la infancia por contacto intrafamiliar (5-10%).
- Transmisión intrauterina (13-44%): Puede ocurrir de tres formas. A través de la barrera placentaria, desde la sangre materna a la circulación fetal o asociado a las contracciones uterinas durante una amenaza de aborto o a través de la infección de las células germinales, óvulos o espermatozoides. Esta vía no se puede prevenir con inmunoprofilaxis.
- Lactancia materna: Aunque el AgHBs puede ser detectado en la leche materna de pacientes infectadas, no parece existir evidencia de transmisión por esta vía.
Tratamiento farmacológico
Los datos de seguridad de tratamiento antiviral durante el embarazo son limitados. En el momento actual sólo tenofovir y telvibudina tienen categoría B, indicando que son seguros en modelos animales, con datos limitados en seres humanos. La decisión de tratamiento debe contemplar la gravedad de la enfermedad y el riesgo de la transmisión perinatal.
Los riesgos son mayores en el primer trimestre. Lamivudina, adefovir y entecavir son de categoría C, indicando que su seguridad no ha sido adecuadamente demostrada en modelos animales y en humanos. El interferón está contraindicado en el embarazo por ser teratogénico al tener propiedades antiproliferativas.
Distintas situaciones para tratamiento
- Paciente con infección por VHB que desea quedarse embarazada: Si la paciente desea quedarse embarazada en un corto espacio de tiempo, en la mayoría de los casos se debe esperar hasta después del parto para iniciar el tratamiento antiviral con análogos de nucleós(t)ido (NAs), usando tenofovir como tratamiento de elección, siempre que la enfermedad hepática sea leve. Si existe una enfermedad avanzada, la paciente debería de ser tratada independientemente de su deseo de embarazo. Por otro lado, si la paciente tiene factores predictores de respuesta al PEG-IFN, puede indicarse este tratamiento cuya duración limitada a 48 semanas posibilitaría después el embarazo.
- Paciente con VHB, tratada con antivirales, que se queda embarazada: Ante un embarazo en una paciente en tratamiento antiviral con análogos, no se dispone de información suficiente sobre el riesgo para la madre de interrumpir el tratamiento, ni para el feto de continuarlo. Si bien la actitud más prudente parece la de interrumpirlo al menos durante el primer trimestre y efectuar un seguimiento estrecho en las semanas posteriores. Actualmente se recomienda discontinuar el tratamiento si éste es diferente a tenofovir y la paciente no tiene una fibrosis avanzada o una cirrosis. Si está tratada con tenofovir puede continuarse.
- Paciente embarazada con VHB, sin tratamiento antiviral previo y alta carga viral: Datos recientes apoyan el uso concomitante de análogos de categoría B (tenofovir y telvibudina) a partir de la semana 26-28 de gestación para prevenir la transmisión. Especialmente en pacientes con valores elevados de carga viral.
- Paciente embarazada que presenta hepatitis aguda por VHB: Dado que la curación es frecuente, sólo se trataría si existiera una forma fulminante, preferentemente con tenofovir.
Lactancia
En principio, a una paciente en tratamiento antiviral para el VHB, se la debería recomendar no dar lactancia materna o suspender el fármaco al parto. Hay estudios sobre seguridad de tenofovir en la lactancia materna, ya que, aunque se excreta en la leche, la concentración es muy baja, como un profármaco sin actividad en el recién nacido. De cualquier manera, no está recomendado su uso en la ficha técnica del fármaco.
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