Gestión del paciente crónico

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Entre más alta sea la tasa de individuos mayores en un país, mayor será el incremento notable de pacientes con enfermedades crónicas (EC). Las EC tienen un gran impacto en la vida de las personas y en los sistemas de salud. Por ende, es importante que en el proceso de Gestión Hospitalaria se entiendan los modelos de atención específicos para el paciente crónico con el fin de aumentar su esperanza de vida.

Definición

La cronicidad ha sido definida como el conjunto de problemas de salud crónicos y de los efectos que estos producen sobre las personas que los padecen. También sobre su entorno, el sistema sanitario y el conjunto de la sociedad. La enfermedad crónica es una enfermedad de larga duración que progresa lentamente.

Suele ser causada no por uno, sino por múltiples factores. Entre ellos el ambiente, los estilos de vida y hábitos, la herencia, niveles de estrés, calidad de vida o la presencia de una enfermedad persistente que puede pasar a ser crónica. Los factores de riesgo más importantes son el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, la dieta no saludable y el sedentarismo.

También se deben tener en cuenta los determinantes sociales como las condiciones de vida, las condiciones laborales y el nivel educativo o de ingresos. Esto supone que la respuesta al problema de la cronicidad debe de tener una respuesta multifactorial. La enfermedad crónica no se cura, pero con una participación activa en el control de la enfermedad de la persona que la padece, su progresión suele ser mucha más lenta y la calidad de vida mucho mayor.

Factores de intervención

1. Requieren un diagnóstico sobre el individuo en su conjunto. Incluye su situación social y el impacto que esta tiene en su vida.
2. Tienen mayor importancia las intervenciones proactivas, preventivas y rehabilitadoras sobre las intervenciones de enfoque curativo de la enfermedad aguda.
3. El rol tanto del paciente como del cuidador tiene que ser activo, participando en sus cuidados y en la toma de decisiones sobre su salud. Así se aumenta la adherencia a su plan de cuidados.
4. Necesitan una atención coordinada de todos los niveles de atención a lo largo de todo el proceso de la enfermedad.
5. Cobran especial importancia las necesidades y prioridades del paciente, sus valores y preferencias. No solo médicas sino también emocionales, sociales, materiales y espirituales. Se debe a que las intervenciones son continuadas en el tiempo.

Modelos de atención

Chronic Care Model

El Chronic Care Model (CCM) es el modelo de atención a la cronicidad más conocido y evaluado. Fue creado por Ed Wagner y por colaboradores del MacColl Institute for Health Innovation. Dentro de las adaptaciones del CCM destaca la realizada por la OMS: el “Modelo de Atención Innovadora a Condiciones Crónicas”.

En el CCM se ponen en marcha diferentes acciones para favorecer la continuidad asistencial, fomentar el autocuidado, reforzar la coordinación entre niveles asistenciales, incorporar los recursos comunitarios y el uso de las tecnologías. Así mismo, se basa en seis elementos fundamentales:

1. Liderazgo en la política y estrategia del sistema sanitario: los gobiernos y las administraciones deben priorizar en su agenda política el desarrollo de programas para la atención de pacientes crónicos.
2. Fomento del autocuidado del paciente: el paciente y su familia deben corresponsabilizarse del manejo y del cuidado de sus problemas de salud.
3. Sistemas de apoyo en la toma de decisiones clínicas: los profesionales ayudan a disminuir la variabilidad clínica y a desarrollar un comportamiento más proactivo enseñando y alertando a la familia y al paciente sobre lo que pueden hacer.
4. Rediseño del sistema de prestación de servicios: abrir nuevas vías de relación con los pacientes, visitas no presenciales, correo electrónico, atención telefónica, etc.
5. Uso de los sistemas de la información clínica: el modelo se construye sobre las bases de las tecnologías de la información y comunicación (TIC) que aportan servicios a personas y profesionales.
6. Utilización de recursos comunitarios: los profesionales deben conocer los recursos comunitarios y trabajar conjuntamente con ellos en beneficio de la persona.

Modelo de Kaiser Permanente

Este es otro de los modelos más referentes en los modelos teóricos sobre la atención a la cronicidad. Este modelo se basa en el análisis, la segmentación, y la estratificación de la población según su complejidad y la adaptación de los servicios asistenciales a las necesidades de atención. Es un modelo piramidal que se basa en que no todas las personas con enfermedades crónicas son iguales ni necesitan los mismos niveles de cuidados.

1. En la base de la pirámide se encuentra a la población sana. Las intervenciones dirigidas a las personas de este nivel de la pirámide van encaminadas a la promoción de la salud y a la prevención de la enfermedad.
2. El siguiente grupo sería el de las personas que necesitan modelos de gestión de la enfermedad. Serían el 15% de las personas con enfermedades crónicas. Esto necesitaría interacciones de atención en los diferentes ámbitos asistenciales.
3. En la cúspide de la pirámide se encuentra a las personas con perfiles complejos de enfermedad, entre el 3-5% de los que tienen enfermedades crónicas. Estas personas suelen tener multimorbilidad, múltiples ingresos no programados o visitas a urgencias, polifarmacia y dificultad en las actividades de la vida diaria. En este grupo se necesita una modelo de gestión del caso proactivo para mejorar la calidad de vida, los resultados en salud y los costes de atención de estas personas.

Este modelo propone una serie de factores clave para el éxito de los modelos de atención al paciente crónico que son:

• Modelos de integración clínica y asistencial.
• Colaboración de los clínicos con los planificadores y los gestores en el desarrollo del modelo.
• Claro enfoque de potenciación de la Atención Primaria y proactividad en la atención a las personas con enfermedades crónicas.
• Fomento de entornos de colaboración entre los clínicos de diferentes ámbitos asistenciales.
• Inversión importante en TICs para potenciar nuevas formas de relación entre profesionales y entre pacientes y profesionales.
• Marco evaluativo completo con feedback periódico de información y resultados a los gestores y a los clínicos.
• Incentivación de la reducción de los ingresos hospitalarios evitables.
• Modelo de salario para los profesionales con remuneración variable según el grado de cumplimiento de los objetivos clínicos definidos con la organización.
• La atención centrada a la persona y el fomento del autocuidado tienen un papel clave en la estrategia de la organización.

Modelos de estratificación de riesgo

Permiten clasificar a la población en grupos homogéneos según su carga de morbilidad o la estimación del consumo de recursos en el futuro. Así, a cada ciudadano se le asigna un nivel de riesgo, incluyéndolo en un grupo de pacientes con necesidades de atención similares. Por lo tanto, sobre los pacientes incluidos en cada grupo se dirigiría una serie de acciones de manera proactiva para que cubrieran sus necesidades.

Es importante, a la hora de estratificar a la población, incluir los datos de los servicios sociales o las características socio-demográficas del área de residencia de la persona. Esto con el fin de hacer una valoración holística de la persona.

Estratificar sirve para financiar y comprar servicios. También para seleccionar grupos de población con diferentes niveles de riesgo y con perfiles de necesidades diferenciados. La lógica subyacente de la identificación de casos es prevenir determinadas situaciones. De esta forma se mejoran la salud del individuo y se reducen eventos de alta utilización de recursos (hospitalización, reingresos, alto consumo de farmacia) y elevado coste.

Servicios de salud

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