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Cuando se habla de ámbito sanitario, un paciente que acude al médico o al centro sanitario, generalmente como consecuencia de su enfermedad, no suele tener motivos principales para mentir. Pero, en el ámbito forense, se aprecia que eso no es así. Detrás de cada persona hay una historia que no se conoce, y en muchas ocasiones estos pacientes lo que harán serán simular dolencias, trastornos o patologías para obtener su objetivo (custodia, baja, incapacidad, etc). Aunque es menos frecuente, también es importante establecer cuando se autolesionan o lesionan a seres cercanos e intentan hacer ver que son lesiones o patologías fortuitas. Es por esta razón se hace presente la actuación en enfermería forense.
La simulación
Cuando se habla de simular, se entenderá la simulación como una invención consciente y deliberada de un trastorno mental o físico con el propósito de obtener un beneficio personal. En algunos casos, se simula la patología en sí, en otros, se simulará su intensidad. Características de la simulación:
- Consciencia de que se comete un fraude.
- Imitación de trastorno y sus síntomas.
- Beneficio para el simulador.
El mayor grupo de trastornos que dan pie a este concepto son los trastornos psiquiátricos, tales como demencias, cuadros psicóticos, toxicomanías, o retraso mental. ¿Por qué? Porque el simulador puede obtener atenuantes en asuntos penales, beneficio económico en temas de incapacidad, y beneficios laborales por la discapacidad. Entre los tipos de simulación, se destaca principalmente:
- Ofensiva (cuando se pretende eludir una responsabilidad penal o civil).
- Exonerativa (cuando se pretende evitar una obligación civil, laboral, etc).
- Lucrativa (cuando se quiere alcanzar una ventaja económica).
Los criterios clínicos para detectar simulación tienen una validez muy reducida. Cerca del 80% de los casos se detectan falsos positivos por lo que se aconseja un estudio forense multidisciplinar para poder determinar debidamente lo necesario. Para ello, se implicarán el uso de criterios de diagnóstico múltiples, combinación de pruebas de screening por simulación, junto a pruebas de amplio espectro psicopatológico que cuenten con indicadores de validez, como pueden ser el PAI, el MMPI-2 o el MMPI2-RF. Además, será necesario contrastar la información por varias fuentes.
En algunos casos, cuando hay disponibilidad, se llega incluso a usar detectives privados para observar al posible defraudador fuera del entorno clínico. Se realizan estos trabajos multidisciplinares porque cuantas más pruebas y procesos evaluadores se tengan, más fácil será interceptar incoherencias o falsedades. Lo mismo sucede con la entrevista a familiares o personas cercanas.
Signos para la detección
A continuación, se verán los signos básicos en estos casos:
- Falta de colaboración.
- Discrepancia entre el relato y los datos obtenidos.
- Inexistencia documental de los trastornos o patologías aludidas.
- Falta de adherencia a tratamientos pautados.
- Uso de términos técnicos generales para describir su patología o trastorno.
- Referencias al uso judicial del informe que se está solicitando.
- Revisar el historial, es habitual que una persona que ha intentado simular antes un trastorno, lo intente nuevamente. Es importante dejar notas privadas para profesionales amigos en intraconsulta.
- El individuo predice su falta de mejoría en el futuro.
- No hay datos suficientes para referenciar una patología mental.
- Descartar personalidades inmaduras.
- Especial capacidad de simulación por su virtuosismo en el arte del engaño.
Antes no se procedía de este modo, pero actualmente, se recomienda aplicar técnicas psicofisiológicas para medir los cambios biológicos asociados a la re experimentación de una vivencia traumática (por ejemplo, aumento de frecuencia cardiaca, sudoración, miosis, etc.).
Recomendaciones
- No dar la impresión de que se sospecha sobre la simulación.
- Se deben incluir maniobras sin vacilación en medio de fases de exploración.
- No deben ser observadas por terceros relacionados con el paciente. • Los detalles de estas maniobras anteriores no se deben poner en el informe.
- El diagnóstico principal, siempre conlleva dos operaciones:
- Primera: Diferenciar una simulación de algo real.
- Segunda: Aclarar si la simulación se debe a otra patología o si es una simulación bajo algún tipo de interés.
- La dificultad en la detección se encuentra en la ausencia de signos específicos e inequívocos de dicha condición.
Simulación vs. trastornos facticios
Cuando existe un incentivo externo para la producción de los síntomas se hablará de simulación y no de trastorno facticio. En cambio, si se mira el trastorno de conversión y a otros somatomorfos, la simulación diferirá en la producción intencionada de síntomas y por los obvios incentivos externos asociados a ella. En la simulación además no se cede por hipnosis o sugestión.
Disimulación
La disimulación es el proceso que desarrolla un sujeto para ocultar conscientemente los síntomas de una enfermedad, obteniendo un beneficio posterior para ello. Detectar la simulación, es decir, la ocultación de síntomas para obtener un beneficio, resulta muy complejo pues la persona evaluada o entrevistada adopta, una actitud defensiva tanto hacia la exploración como a las pruebas complementarias.
Ante la necesidad de detectar dicha simulación, el personal sanitario, con formación forense, podrá analizar su historial y proceder al interrogatorio del sujeto. Se debe buscar un punto de confianza, para que el investigado se sienta relajado. El enfermero forense en ningún caso deberá hacer juicios de valor, simplemente deberá anotar los resultados objetivos.
Síndromes
En general el personal sanitario, y en particular el enfermero forense, tienen que ser capaces de detectar ciertos síntomas que permitan sospechar que el sujeto padece cierto síndrome. Posteriormente se comentará lo más relevante (Münchausen). Diferencias entre simulación y síndromes de Münchausen:
- En la simulación, el sujeto producirá síntomas relacionados con una enfermedad, siendo motivados los mismos, es decir, de forma consciente.
- En el síndrome de münchausen, el sujeto produce síntomas de forma consciente, pero la motivación es absolutamente inconsciente.
Síndrome de Münchausen
Este síndrome es un trastorno facticio con síntomas físicos, que lleva al sujeto a crear falsas evidencias sobre la enfermedad que simula. Fue en 1951 la primera vez que se usó este término, cuando Asher percibió pacientes que deambulaban de hospital en hospital con cuadros clínicos muy anormales, y ausencia total de sintomatología.
Asher aplicó este término en honor al Barón Münchausen (Barón Mentiroso), que fue un personaje que solía contar sus hazañas de guerra de una forma extremadamente extravagante y con finales muy inciertos. Las características principales de este síndrome son:
- Apetencia y dependencia sanitaria.
- Trastorno profundo de la estructura de la personalidad, con un equilibrio psíquico.
- Varias hospitalizaciones.
- Diagnósticos diferenciales complejos, difíciles.
- Posible hostilidad hacia el trato sanitario.
Síndrome de münchausen por poderes
Como ya se ha mencionado, en 1951 Asher empleó dicho término para pacientes que presentaban historias clínicas extrañamente anormales, tanto en cantidad, volumen, como sintomatología, llegando a decidir que estas personas realmente lo que buscaban era atención continuada y sensación de seguridad. Años después, en 1977, fue Roy Meadow quien añade la variante “por poderes”, indicando que el síndrome se produce cuando una persona inventa una sintomatología de otra, la cual se halla en un estado de indefensión. Por estas características, esta variante suele darse en ancianos y niños, debido a su vulnerabilidad.
En 1997, Burman y Stevens avanzan un poco más, y denomina “Síndrome de Polle” al famoso Münchausen por poderes, cuando una madre con esta patología provoca este daño en sus hijos. Este síndrome es una forma de abuso o de maltrato contra las personas indefensas, que generalmente proviene de padres, tutores o familiares. La motivación principal es que estos familiares sean hospitalizados o atendidos.
Por desgracia, Münchausen por Poderes está presente en muchos parricidios, es por ello que la detección y actuación a tiempo son esenciales para la protección e integridad del sujeto indefenso. Ello contribuirá a mejorar su salud y dignidad.
Enfermería forense aplicada
La enfermería forense resulta un amplio ámbito que requiere de profesionalismo y sutileza en cada uno de los procesos realizados. Por esta razón, este campo se ha convertido para bien de la comunidad, exigiendo así un poco más a sus profesionales. De esta manera la labor en este campo se ha optimizado, brindando una mayor efectividad a su comunidad.
TECH Universidad Tecnológica brinda las herramientas más avanzadas de educación para el profesional moderno. Este es el caso puntual de su Facultad de Enfermería, donde pueden hallarse sinfín de programas enfocados en el éxito laboral. Ejemplos claros son el Máster en Enfermería de Quirófano Avanzada y el Máster en Neurorrehabilitación Logopédica y Análisis de Funciones Vitales. Terapia Orofacial y Miofuncional. A pesar de estar relacionados, ninguno de estos programas se acerca tanto a la temática central de este artículo tanto como el Máster en Enfermería Legal y Forense.
