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El uso cada vez más extendido de las técnicas de imagen ha incrementado notablemente el diagnóstico de lesiones en el aparato digestivo y diferentes patologías asintomáticas. En la mayoría de los casos, dichas lesiones pueden ser reconocidas por los especialistas como benignas de carácter sólido o quístico. Así mismo, entre esta tipología, existe un amplio espectro de lesiones que será descrito a continuación.
Introducción
Los TSHB más habituales son, en orden de frecuencia, el hemangioma cavernoso, la hiperplasia nodular focal (HNF) y el adenoma hepático (AH). Otros menos frecuentes son, el pseudotumor inflamatorio y el angiomiolipoma. La hiperplasia nodular focal, el hemangioma y el pseudotumor inflamatorio se consideran tumores regenerativos, con bajo riesgo de complicación o crecimiento tumoral. Por el contrario, tanto el adenoma hepático como el angiomiolipoma son lesiones neoplásicas con riesgo de crecimiento y complicación.
Todos ellos presentan una serie de características comunes:
- Suelen ser asintomáticos.
- El diagnóstico es incidental en la mayoría de los casos.
- No suelen precisar tratamiento, excepto el adenoma hepático.
- La resonancia magnética proporciona la mayor precisión diagnóstica
- La biopsia no suele estar indicada.
Hemangioma
Es la lesión benigna más frecuente del hígado, con una prevalencia en torno al 5- 20% de la población y una incidencia en las autopsias del 0.4 al 20%. Hasta en un 10% de los casos se trata de lesiones múltiples. Se denominan hemangiomas cavernosos por los hallazgos histológicos.
Estos tumores afectan a todos los grupos de edad y a ambos sexos, pero son más frecuentes en mujeres (ratio 6:1) entre la tercera y la quinta década de la vida. Además, el descubrimiento de la lesión suele ser más precoz en éstas, con lesiones mayores y más sintomáticas. Esto genera la idea de una posible relación con las hormonas sexuales femeninas. Existen comunicaciones de crecimiento de la lesión durante el embarazo y en consumidoras de anticonceptivos orales (ACO). Por el contrario, también existen estudios que no relacionan estos factores y, además, se tiene la certeza de que los hemangiomas también pueden aparecer en hombres, mujeres en edad postmenopáusica o sin consumo de ACO.
Clínica
Suelen ser asintomáticos, descubiertos de forma incidental en exploraciones radiológicas. Cuando aparecen síntomas, estos se relacionan con el tamaño de la lesión (>4 cm) y son secundarios a la compresión de órganos vecinos. La presentación más habitual es el dolor en el hipocondrio derecho o sensación de masa en el epigastrio. Otros síntomas y signos son: dolor intenso, náuseas, vómitos, saciedad precoz, dispepsia y hepatomegalia. De manera excepcional, los hemangiomas gigantes pueden producir coagulopatía de consumo con trombopenia, coagulación intravascular diseminada y hemorragia sistémica. Todo ello es conocido como síndrome de Kasabach-Merritt.
Diagnóstico
Tanto los tests de bioquímica hepática como los marcadores tumorales son normales. Los estudios de imagen suelen ser suficientes para realizar el diagnóstico, sin necesidad de procedimientos invasivos.
- Ecografía: suele ser la primera prueba que se realiza. Tiene una sensibilidad del 60-70%, y una especificidad del 60 al 90%. El hemangioma aparece como una masa homogénea hiperecoica y bien delimitada.
- Ecografía con contraste (CEUS): aumenta de forma significativa la sensibilidad y especificidad de los ultrasonidos (US), posibilitando el diagnóstico de hemangioma.
- TAC: sin contraste, se observa una masa hipodensa bien delimitada. Con contraste, muestra realce nodular periférico en fase precoz seguido de relleno durante la fase tardía.
- RMN: es la técnica con mayor sensibilidad y especificidad, con valores superiores al 90%.
- Biopsia hepática: puede ser necesaria si no se alcanza el diagnóstico y este es importante para el manejo terapéutico. Sigue siendo un tema de debate.
Tratamiento
Se recomienda el tratamiento conservador. La mayoría permanecen asintomáticos y estables a lo largo del tiempo. La resección quirúrgica para prevenir potenciales y raras complicaciones no está justificada. El tamaño no es criterio suficiente para indicar la intervención.
Como regla general, no es necesario el seguimiento con estudios de imagen (a no ser que el diagnóstico no sea firme o el paciente desarrolle síntomas). Se propone en control por imagen a los 6-12 meses. Si la lesión permanece estable, no es necesario continuar el seguimiento.
Hiperplasia Nodular Focal (HNF)
Ocupa el 2º puesto en frecuencia de los tumores sólidos benignos del hígado. Representa el 8% de los tumores hepáticos. Su incidencia en las necropsias va desde el 0.3 al 3%. En las últimas décadas ha aumentado el número de casos diagnosticados.
Macroscópicamente el tumor es de aspecto homogéneo, sin cápsula y caracterizado por una cicatriz fibrosa central. La característica diagnóstica principal es la presencia de arterias grandes y distróficas en el tejido fibroso. Normalmente son pequeños y de localización periférica.
Clínica
La mayoría de estas lesiones son asintomáticas y estables a lo largo del tiempo, aunque se han descrito síntomas asociados hasta en un 20-40% de los casos. Estos consisten en dolor abdominal, masa palpable, hepatomegalia, pérdida de peso, astenia o fiebre. Es importante descartar otras posibles causas de dolor abdominal antes de responsabilizar a esta lesión. La aparición de complicaciones tales como la rotura espontánea es excepcional. No se han descrito, hasta la fecha, casos de malignización.
Diagnóstico
Con frecuencia es incidental. El diagnóstico diferencial con otros tumores hepáticos no es fácil, especialmente con tumores hipervasculares como el adenoma hepático, el hepatocarcinoma y las metástasis hipervasculares. La RMN y la TC pueden proporcionar información para el diagnóstico de la HNF, especialmente cuando la lesión presenta características típicas como la hipervascularización uniforme después de la administración de contraste intravenoso y una cicatriz central. Pero, por desgracia, estos rasgos no siempre están presentes. La identificación de la clásica imagen con la cicatriz central y la imagen en “rueda de carro” facilita la identificación de la lesión, pero esto no es lo más habitual. También se utiliza:
- Ecografía.
- TAC.
- RMN.
Tratamiento
Las lesiones con un diagnóstico firme de HNF deben de manejarse de forma conservadora. El seguimiento ecográfico anual durante 2-3 años es prudente en mujeres con HNF que desean continuar consumiendo ACO. Los individuos con un diagnóstico firme de HNF que no consumen ACO no precisan seguimiento con estudios de imagen.
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico se reservan a aquellos casos que presentan una sintomatología importante o casos de lesiones en las que no se puede establecer un diagnóstico firme de HNF.
Adenoma Hepático (AH)
El AH es un tumor hepático benigno poco frecuente, de tipo epitelial, caracterizado por una proliferación benigna monoclonal de hepatocitos. Aparecen principalmente en mujeres jóvenes (20-44 años). Suelen ser tumores únicos (70-80%) aunque pueden ser múltiples en pacientes con historia de consumo de ACO, glucogenosis y adenomatosis hepática.
Macroscópicamente son lesiones amarillentas, bien circunscritas, no lobuladas, de aspecto heterogéneo y sin cápsula fibrosa. Son tumores hipervasculares, con frecuentes áreas de necrosis y hemorragia. El tamaño es variable, pudiendo alcanzar, en ocasiones, los 20 cm. Predominan en el lóbulo hepático derecho y el 10% de las lesiones son pedunculadas.
Clínica
Los AH son típicamente sintomáticos. El diagnóstico incidental ocurre solamente en un 15-25% de los casos. El síntoma más frecuente es el dolor en el hipocondrio derecho o epigastrio, presente en el 25-50% de los pacientes. Este se debe al crecimiento rápido, la compresión de otras vísceras o la hemorragia intratumoral. Otros síntomas son la sensación de masa o molestias gastrointestinales inespecíficas.
La hemorragia ocurre en el 20-40% de los AH, siendo normalmente intratumoral. El tamaño superior a 5 cm, el subtipo inflamatorio, el crecimiento tumoral, el consumo de hormonas los 6 meses previos y el embarazo son factores de riesgo que favorecen la hemorragia. Ocasionalmente, puede producirse hemoperitoneo. Por lo general esta situación no provoca colapso circulatorio, permitiendo el manejo conservador con estabilización, embolización transarterial y cirugía diferida. Esto disminuye la morbimortalid. En menos del 10% de los casos, pueden dar lugar a un cuadro de abdomen agudo e hipotensión, con una mortalidad en torno al 20 %.
Diagnóstico
Los análisis de función hepática suelen ser normales. En ocasiones, puede observarse aumento de la fosfatasa alcalina y de la gamma-GT. La AFP, tampoco sufre modificaciones, salvo en pacientes con degeneración maligna.
- Ecografía: es inespecífica (sensibilidad del 30%). Se observa un tumor heterogéneo con ecogenicidad mixta. El doppler demuestra flujo arterial intratumoral y flujo arterial y venoso peritumoral, mostrando una onda plana continua.
- Ecografía con contraste intravenoso (CEUS): aumenta la capacidad de los ultrasonidos para diferenciar los AH de otras lesiones hepáticas.
- La mayor parte los AH se diagnostican con la TAC multifásica con contraste o con la RMN, siendo ésta última la técnica de elección en el diagnóstico tanto de los AH como de sus subtipos.
- TAC: sin contraste se observa una lesión hipodensa bien delimitada. Con contraste, la lesión experimenta un refuerzo arterial periférico. Puede convertirse en isodensa en fases tardías. Se pueden observar zonas intratumorales de densidad variable correspondientes a los focos hemorrágicos.
- RMN: existen diferentes formas de presentación, según las características histológicas (esteatosis) y la existencia de complicaciones (necrosis, hemorragia). Son lesiones heterogéneas, típicamente brillantes, hipointensas o moderadamente hiperintensas en T1 e hiperintensas (sólo en el 51%) y con halo periférico (sólo en el 31%) en T2 por la presencia de grasa, hemorragia o necrosis.
Tratamiento
Está indicado suspender la toma de ACO y del resto de fármacos relacionados con la aparición de los AH. Esto puede conducir a la regresión/desaparición del tumor en algunos casos. Se ha publicado que, tras la suspensión de los ACO, el 79% de las pacientes presentaron regresión de los adenomas, con algunos casos de regresión completa.
Las lesiones menores de de 5 cm se deben manejar de forma conservadora. En estos casos es necesaria la vigilancia estrecha con pruebas de imagen. No hay un protocolo establecido respecto al tipo de vigilancia. Se recomienda realizar una prueba de imagen cada 3-6 meses durante dos años. Así se monitoriza cualquier crecimiento y los signos de trasformación maligna. Si la lesión permanece estable, el seguimiento puede pasar a ser anual.
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