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Para la orientación diagnóstica de un cuadro de fiebre en Urgencias, puede ser de utilidad establecer una nomenclatura consensuada. Aunque los límites descritos aquí pueden variar según los textos consultados, la mayoría de los autores aceptan estos conceptos como válidos.
Conceptos válidos
- Fiebre: elevación de la temperatura axilar por encima de los 38 ºC. Este es el concepto clásico, pero dada la variación circadiana, algunos autores proponen que la fiebre sea considerada en los adultos como temperatura oral > 37,2 °C por la mañana o >37,8 °C en cualquier momento del día.
- Febrícula: elevación de la temperatura con valores entre 37 y 38º C, aunque entraría en colisión con los conceptos anteriores.
- Hipertermia: elevación de la temperatura ocasionada por excesiva producción de calor y /o disfunción de los mecanismos termoreguladores. Habitualmente son desordenes relacionados con termperturas ambientales, ejercicios extremos, desordenes hipotalamos probocados por lesiones vasculares o fármacos como los neurolépticos.
- Fiebre de corta duración: aquella menor de 7 días y sin antecedentes de estancia hospitalaria ni inmunodepresión.
- Fiebre de duración intermedia: fiebre de duración entre 1 y 3 semanas que permanece sin diagnóstico tras una evalulación clínica y complementaria elemental.
- Fiebre de origen desconocido: fiebre durante un periodo mayor de 3 semanas que permanece sin diagnóstico tras una evaluación clínica y complementaria elemental.
- Sepsis y shock séptico: el concepto clásico de sepsis se estableció en la conferencia de consenso de 19911 donde se recogían los dos elementos que lo definen. Aquella situación clínica causada por un microrganismo que genera la infección y la disfución de uno o más órganos que ocasiona.
Protocolo de actuación
Historia clínica orientada
Como en todos los aspectos de la medicina, el abordaje de la fiebre en puertas de urgencias se basa en la obtención de una historia clínica detallada y una exploración física minuciosa que tenga presente los conceptos abordados. También los aspectos propios del paciente, patologías previas, exposición a antibióticos, etc.
Establecer la gravedad del cuadro
Es una prioridad establecer el diagnóstico de Sepsis para impulsar medidas orientadas a las terapéuticas iniciales dentro de los tiempos adecuados que han demostrado la reducción significativa de la mortalidad. El manejo inicial se basa en:
- Resucitación hemodinámica resultante de la disoxia tisular. Debe ser precoz (6 primeras horas) e intensa: fluidoterapia, vasopresores.
- Cultivos, exploraciones complementarias y tratamiento antibiótico empírico: la toma de muestras, elección del antibiótico y la combinación de aminoglucosidos.
- Control del foco de sepsis: reducción de la carga bacteriana mediante drenajes o extirpación de colecciones purulentas y recomendaciones del Código Sepsis.
Orientación del paciente
Fiebre de corta duración
La historia clínica permite establecer la orientación diagnóstica sobre procesos respiratorios abdominales, virales o urinarios. La aproximación diagnóstica inicial debe incluir la anamnesis orientada y exahustiva, la exploración clínica rigurosa y la realización de exploraciones complementarias básicas como el hemograma, función renal analítica elemental y radiografía de tórax. Se establece así:
- La fragilidad del paciente.
- La gravedad del cuadro según los criterios comentados.
- La presunción del origen.
Mención especial merece la valoración de los hallazgos del sedimiento. Es conocida la frecuencia de la bacteriuria asintomática que aumenta con la edad de la población, por lo tanto el hallazgo de un sedimento alterado (leucocituria, bacteriuria, nitritos positivos, etc) debe interpretarse con la clínica acompañante. La presencia de sintomaología de vías urinarias aconseja indicar la actitud y los tratamientos adecuados según las guías establecidas.
Fiebre de duración intermedia
Es una entidad frecuente cuya orientación diagnóstica varía dependiendo del entorno geográfico. Estudios objetivan una elevada proporción de causas infecciosas que incluyen las viriasis prolongadas como los cuadros mononucleosicos, la fiebre Q, brucelosis, Ricketttsias, abscesos intraabdominales, etc. El manejo desde urgencias se basa en:
- Historia clínica, exploración física y exploraciones complementarias básicas.
- Decisión del manejo hospitalario o ambulatorio basado en: criterios de gravedad, características del paciente (fragilidad, apoyo social y familiar, etc), agilidad del sistema sanitario que permita la realización de exploraciones complementarias.
Fiebre de origen desconocido
La orientación etiológica basada en la historia clínica y la exploración física minuciosa parte de la aproximación clásica que divide sus etiologías en tercios casi iguales entre infecciosas, vasculitis y neoplásicas: el manejo de esta entidad queda fuera del alcance de este cursos, pero existen protocolos específicos de utilidad.
Enfermedades infecciosas
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