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Existen varias disciplinas en el área de salud y medicina que han sufrido un espectacular desarrollo en los últimos años. Los avances en biología molecular, biomateriales, técnicas diagnósticas de imagen y los accesos mínimamente invasivos se han integrado para ofrecer nuevas posibilidades en el manejo de los pacientes. Así, la actualización en Ortopedia, por ejemplo, se hace lo suficientemente importante como para incluir la Traumatología y otros ámbitos esenciales para el estudio del cuerpo humano.
El pie plano puede definirse como la caída parcial o total del arco longitudinal medial del pie. En realidad, el pie plano es una deformación compleja y tridimensional que afecta a varias articulaciones en la que se asocia una deformación en los planos sagital (pérdida del arco medial), frontal (valgo del retropié) y axial o transversal (abducción del antepié). Por suerte, muchos pies planos son flexibles, indoloros, se toleran bien y responden de modo favorable a un tratamiento médico y ortésico bien dirigido. Para tratar las deformaciones irreducibles existen múltiples intervenciones quirúrgicas.
Etiología
Constitucionales
- El pie plano idiopático flexible del adulto, con frecuencia bilateral, conocido desde la infancia, poco sintomático y con un tendón de Aquiles corto.
- Las sinostosis del tarso, cuya frecuencia está probablemente subestimada (1-2% de la población) porque a veces son asintomáticas; se transmitirían según un modo autosómico dominante. En alrededor del 50% de los casos son bilaterales, sobre todo calcaneoescafoideas o astragalocalcáneas.
- Las secuelas de una deformación congénita (pie zambo).
- Las displasias (síndromes de Marfan y de Ehlers-Danlos).
Adquiridos
- Disfunciones del tendón tibial posterior (TTP) como causa más importante.
- Las artrosis primarias y las artritis inflamatorias.
- Las causas traumáticas (fractura del calcáneo, de Lisfranc, etc.).
- Los pies diabéticos (Charcot).
- Los trastornos neuromusculares (mielopatías y neuropatías centrales o periféricas, como la poliomielitis).
- Los tumores del pie.
Clasificación
Estadio I: tenosinovitis sin deformación
El estadio I se caracteriza por una inflamación del paratendón o una ruptura parcial del tendón tibial posterior, en ocasiones en el contexto de una lesión inflamatoria crónica. La integridad tendinosa se confirma en la exploración física por la palpación del tendón con el pie invertido y por la posibilidad de ponerse en punta de pie con apoyo unipodal. El dolor domina el cuadro clínico, ya que la deformación es nula o mínima debido a que el valgo del retropié se mantiene por debajo de los 5°.
Estadio II: ruptura del tendón tibial posterior y pie plano flexible
En el estadio II hay una insuficiencia significativa o una ruptura tendinosa que produce una deformación evidente en pie plano. Con debilidad de inversión e imposibilidad de ponerse en punta de pie con apoyo unipodal, atenuación del arco medial y valgo del retropié.
Se divide en tres categorías según el elemento predominante: tipo IIA (valgo del calcáneo), tipo IIB (abducción del antepié) y tipo IIC (inestabilidad del primer dedo). El estadio IIA se divide a su vez en dos grupos, IIA1 y IIA2, según la supinación del antepié tras la reducción del valgo del calcáneo sea reducible o se mantenga fija.
Estadio III: valgo del calcáneo irreducible
La deformación es acusada y el valgo del calcáneo es irreducible, lo mismo que las frecuentes deformaciones del antepié (abducción).
Estadio IV: valgo tibioastragalino
En los pies planos avanzados, la evolución tiende hacia la insuficiencia del ligamento deltoideo y la inestabilidad medial de la articulación tibioastragalina, con deformación articular en valgo. El estadio IV es de tipo A cuando el valgo del calcáneo y tibioastragalina no va acompañado por una lesión artrósica y de tipo B en presencia de una artrosis tibioastragalina.
Diagnóstico
Anamnesis
Deben conocerse la edad de comienzo de la deformación, los antecedentes familiares, la evolución de la sintomatología y los tratamientos previos. Hay que detectar una enfermedad que favorezca el desarrollo de un pie plano como, por ejemplo, diabetes, reumatismo inflamatorio o hipertensión, las cuales necesitan un tratamiento específico.
Exploración funcional física
El dolor es el síntoma de presentación más frecuente según se desprende del relato de los pacientes. La localización predominante del dolor es medial, retro e inframaleolar, relacionado con la lesión del tendón tibial posterior o con la tensión de las estructuras capsuloligamentosas.
La ruptura tendinosa puede manifestarse por un dolor intenso, seguido de un incremento rápido de la deformación. Cuando la deformación es acusada, los dolores mediales pueden deberse al conflicto entre el calzado y la prominencia subcutánea del hueso escafoides del tarso, de un hueso escafoides accesorio o de la cabeza del astrágalo. Los dolores laterales son más frecuentes en las formas avanzadas, en las que el valgo del retropié provoca un conflicto entre el maléolo peroneo y el proceso anterior del astrágalo, asociado a un sufrimiento del seno del tarso e incluso de los tendones peroneos.
Signos físicos
La exploración física del pie revela los tres componentes principales del pie plano: caída del arco medial, eversión del retropié (valgo del calcáneo) y abducción del antepié. Esta exploración debe efectuarse con y sin apoyo, previa evaluación de los pies calzados para apreciar el desgaste interno de las suelas y el posible uso de una plantilla ortopédica.
Radiografía dorsoplantar del pie en carga
Permite valorar la divergencia astragalocalcánea anteroposterior (ángulo de Kite), en ángulo astragalomatatarsiano, alineación de la columna lateral y recubrimiento de la cabeza del astrágalo.
Radiografía lateral en carga
Con esta proyección se cuantifica el pie plano por la caída del arco medial. Además, permite detectar las sinostosis astragalocalcáneas por el ángulo de Meary (astrágalo-primer-metatarsiano), ángulo astragalocalcáneo lateral (divergencia astraglocalcánea), pendiente del calcáneo, ángulo de ataque del primer metatarsiano y la altura de la columna medial.
Tomografía computarizada
Su interés principal reside en la detección y el análisis de las sinostosis del tarso. La TC demuestra la topografía y el tipo (óseo o fibrocartilaginoso) de la sinostosis.
Ecografía y resonancia magnética
Ambas exploraciones son útiles sobre todo para hacer un perfecto análisis preoperatorio de los tejidos blandos periarticulares. La RM preoperatoria permite hacer un análisis detallado de la continuidad del TTP y una valoración del compartimento capsuloligamentoso medial (spring ligament) y del ligamento deltoideo.
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