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La estadificación pre-terapéutica de pacientes con cáncer de mama es una de las indicaciones más discutidas y con mayor impacto por el volumen de pacientes a las que afecta. La evaluación del significado de los hallazgos en la resonancia magnética (RM) pre-terapéutica y la evaluación de lesiones adicionales identificadas con RM hacen parte de tratamientos como la electroterapia en medicina rehabilitadora.
Una vez diagnosticado el cáncer de mama, el siguiente paso es evaluar la extensión del mismo. Para ello es imprescindible conocer el significado clínico de los hallazgos de imagen en la estadificación. Dependiendo del tamaño del tumor, su patrón de crecimiento y la distribución del mismo, la paciente se tratará con quimioterapia neoadyuvante, cirugía conservadora o mastectomía.
Posteriormente, o en el transcurso de la estadificación, puede haber modificaciones a estas indicaciones iniciales según la relación volumen tumoral/volumen mamario, o según los deseos de la paciente. Una estadificación correcta es determinante porque evitará re-intervenciones posteriores y recidivas (el 80% se producen en el lecho quirúrgico), además de permitir cirugía conservadora con mayores márgenes de seguridad (tanto inicialmente como después de la quimioterapia neoadyuvante).
La RM ha demostrado ser superior a las técnicas convencionales en la detección de cáncer en todos estos supuestos terapéuticos. A pesar de sus limitaciones, de la complejidad que entraña y de la cautela con la que se deben interpretar sus hallazgos, es la mejor técnica de la que actualmente disponemos para dibujar el mapa tumoral pre-terapéutico.
Multifocalidad
La multifocalidad demostrada por RM no siempre implica un cambio de actitud terapéutica, ya que las lesiones identificadas en RM suelen distribuirse a lo largo del lobulillo anatómico que ha previsto extirpar el cirujano. En algunas ocasiones, sin embargo, la multifocalidad muestra diversos focos alejados entre sí y es importante mostrar al cirujano (e incluso marcar si fuera necesario) el mapa tumoral resultante. La importancia de la estadificación correcta en la multifocalidad estriba en que es la causa más frecuente de bordes afectos y a largo plazo, de recidivas locales.
Un concepto importante a tener en cuenta es el del componente intraductal extenso (CIE). El CIE se define como la presencia de más de un 25% de CDIS en un área tumoral y está presente en un 30-40% de todos los cánceres infiltrantes.
Multicentralidad
Significa afectación tumoral en más de un cuadrante. Desde el punto de vista quirúrgico, implica en un alto porcentaje de situaciones la realización de una mastectomía, ya que los tratamientos adyuvantes posteriores a la cirugía no serán capaces de erradicar toda la carga tumoral. La RM es la técnica de elección para demostrar la multicentricidad, pero siempre tiene que ir acompañada de una biopsia percutánea que la demuestre (guiada por ecografía o por RM).
El porcentaje de malignidad en lesiones multicéntricas adicionales fue del 74,3%. La causa más frecuente de rechazo entre los clínicos a la implantación de la RM, como modalidad de estadificación, es una mastectomía innecesaria tras un diagnóstico no comprobado de multicentricidad.
Bilateralidad
En los estudios publicados, el porcentaje de cánceres contralaterales sincrónicos ocultos a las técnicas convencionales y detectados únicamente por RM oscila entre el 3-24%, aunque un número más real sería un 3-6%. A pesar de que el porcentaje inicialmente parezca pequeño, si tenemos en cuenta que se diagnostican anualmente 22,000 nuevas mujeres con cáncer de mama, estaríamos dejando de tratar los cánceres contralaterales de 1.320 mujeres al año. Se demostró que la RM disminuía significativamente el porcentaje de cánceres contralaterales diagnosticados a los 5 años (1,7% vs 4%). No hay que olvidar que estos cánceres son agresivos (en la serie de Hollingsworth, el 50% eran histológicamente más agresivos), pueden metastatizar en un 16%. También empeoran la supervivencia global de la paciente (en pacientes menores de 50 años que desarrollan cáncer contralateral antes de los 5 años existe un aumento en la mortalidad de 3,9 veces superior).
Otros hallazgos
- Estadificación ganglionar: la ecografía axilar y la PAAF o BAG es actualmente el estándar diagnóstico aceptado en la estadificación ganglionar. Existen pocos estudios sobre el valor de la RM en la estadificación axilar y las conclusiones son muy variables. En cualquier caso, el número de pacientes es escaso y no se ha demostrado que añadan información a la estadificación ecográfica. La RM puede ser útil en la identificación de ganglios sospechosos, en localizaciones anatómicas difíciles para la ecografía y modificar consecuentemente la estadificación.
- Extensión a piel y a pared torácica: la extensión del cáncer a la piel o la pared torácica modifica la estadificación de la paciente a T4 (con el consiguiente cambio de actitud terapéutica). El criterio que ha demostrado ser más útil es la captación focal en la piel o en la pared torácica. Las reconstrucciones multiplanares (MPR) son de gran ayuda en la valoración de las regiones más posteriores de la mama.
- Enfermedad diseminada: en ocasiones la RM será la primera técnica en diagnosticar enfermedad diseminada a mediastino, tórax, huesos o hígado. El análisis de las imágenes de RM no debe restringirse al tejido mamario únicamente, pues podemos aportar información adicional muy útil en la estadificación de la paciente.
Técnicas diagnósticas
La radiología diagnóstica y terapéutica tiene una importancia fundamental en el manejo eficiente de los pacientes. El conocimiento de nuevas técnicas, indicaciones y su implementación en el proceso diagnóstico y terapéutico del paciente hacen imprescindible una constante puesta al día por parte del radiólogo.
Lo anterior hace parte de los objetivos de TECH Universidad Tecnológica, los cuales se pueden observar en los programas académicos como, por ejemplo, la Maestría en Avances en Gastroenterología y Hepatología Pediátrica y la Maestría en Medicina y Salud Integrativa.
También esta Maestría en Actualización en Técnicas Diagnósticas y Terapéuticas en Radiología presenta los últimos avances en las diferentes áreas en las que el diagnóstico y tratamiento radiológicos tienen mayor impacto.
