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La incorporación de las nuevas tecnologías ponen a nuestro alcance diagnósticos y tratamientos que hasta hace poco tiempo eran desconocidos. Antes, las cirugías en el campo de la oftalmología (como la cirugía de las cataratas) significaban un gran riesgo en la vida de las personas, pero ahora, bajo ciertos parámetros, estos procedimientos no son tan peligrosos.
La cirugía bilateral y simultánea de las cataratas (CCBS) es un tema controvertido en nuestro medio. La principal razón es el miedo a una complicación bilateral que pueda llevar al paciente a la ceguera, en especial, a una endoftalmitis bilateral. Por ello, siguen habiendo muchos oftalmólogos partidarios de la cirugía bilateral de la catarata en dos tiempos (CCDT).
Pero este procedimiento también presenta unos beneficios indudables, tanto médicos como de tipo social y económico. En concreto, la CCBS es más eficaz, la recuperación visual es más rápida, y se requieren menos visitas al médico (con el ahorro que esto supone para el sistema sanitario y para el entorno familiar del paciente).
Hoy en día, los beneficios de la cirugía bilateral y simultánea de las cataratas son superiores a los inconvenientes. Los avances en la cirugía moderna de las cataratas y la disminución de las complicaciones, hacen que haya que tener en cuenta este procedimiento.
Principios de la CCBS
La ISBCS (International Society of Bilateral Catararact Surgeons), es el principal organismo defensor de este tipo de cirugía. La avala con unas estrictas condiciones, destacando que lo más importante para el éxito de esta técnica es que se trate cada ojo como una cirugía separada e individual. Requiere de rutinas de esterilización y bandejas quirúrgicas separadas. Por supuesto, en manos de un cirujano experto con un excelente historial de seguridad y baja tasa de complicaciones.
Selección del paciente (exclusión)
- Elevado riesgo de infección (blefaritis, etc.).
- Riesgo de descompensación corneal (distrofia endotelial de Fuchs, antecedentes de glaucoma agudo, bajos contajes endoteliales, etc).
- Biometrías sospechosas: diferencias entre los dos ojos, imposibilidad de usar biómetros modernos por cataratas hipermaduras, cirugías refractivas previas.
- Anomalías de cristalino: subluxaciones, colobomas, etc.
- Glaucomas que requieran cirugía.
- Cataratas monoculares.
- Manejar cualquier otro tipo de morbilidad ocular previamente.
Protocolo quirúrgico
Se recomienda seguir el tratamiento preoperatorio básico, especialmente, limpieza palpebral varios días antes. El uso de algún colirio antiinflamatorio y antibiótico unos días antes es más controvertido y hay múltiples pautas. Va desde 2-3 días preoperatorios hasta el mismo día de la cirugía. Se usará povidona yodada al 5 % conjuntival en el momento preoperatorio y povidona al 10 % periocular antes de la colocación de los paños.
Como se ha mencionado anteriormente, cada ojo se interviene como una cirugía separada, tanto en el uso de goteros separados como vías separadas para cada ojo. Por supuesto, todo el material que vaya a entrar en contacto con el ojo (mango de facoemulsificación, sistemas de infusiónaspiración, pinzas, etc). El cirujano y las enfermeras deben cambiarse los guantes y la bata entre cada ojo.
Si se produjera alguna complicación durante la cirugía del primer ojo, además de completar la cirugía del mismo dejándolo en la mejor condición posible, se valorará la cirugía del segundo ojo. Se podría descontinuar en la mayoría de los casos.
Beneficios de la CCBS
- Rehabilitación visual más rápida. Se evita la anisometropía postoperatoria entre ambos ojos de la CCDT y accediendo a la refracción definitiva si fuera necesaria más rápidamente. Por ello, la satisfacción del paciente es mayor con la CCBS, aunque esto se iguala después de un año de seguimiento.
- Menor número de visitas al hospital, con los beneficios consecuentes tanto para el paciente como para los acompañantes.
- Menor angustia para el paciente al entrar en quirófano sólo una vez.
- Si fuera precisa la anestesia general, se ahorrarían los riesgos de una segunda anestesia.
- Para el hospital es una cirugía más eficiente, con un mayor ahorro de tiempo y recursos, necesitando sólo de una evaluación preanestésica.
Riesgos y desventajas
La primera es la posibilidad de la existencia de una complicación intraoperatoria. Éstas pueden ser leves y no impedir la cirugía bilateral (pequeñas roturas capsulares al terminar el lavado de masas, sin vitreorragia), o más graves como roturas amplias con vitreorragias importantes que impiden implantar la LIO en saco. Sobretodo, si van acompañadas de caídas de restos del cristalino al vítreo. Esto obligará, en muchos casos, a diferir la cirugía para poder solucionar la complicación. Si esto ocurre durante la cirugía del primer ojo, evidentemente impedirán la cirugía del segundo.
Pero el principal riesgo es la posibilidad de aparición de complicaciones postoperatorias y de entre ellas, la aparición de una endoftalmitis. También pueden aparecer otros riesgos que comprometan la visión como:
- Edema macular quístico.
- Edema corneal prolongado.
- Otras inflamaciones de cámara anterior (TASS).
- Posibles errores en el cálculo de la lente que produzcan anisometropías importantes.
- Imposibilidad de adaptar el modelo de la lente para el segundo ojo, además de la potencia si en el primer ojo no hubiera sido la adecuada.
Discusión
La cirugía de las cataratas bilateral y simultánea (CCBS), sigue siendo un tema controvertido hoy en día. No se trata de un tema nuevo, pues ya en 1970 se contemplaba esta posibilidad y desde entonces ha sido una práctica habitual. Ya en un estudio realizado por la ASCRS entre sus miembros en 1998, sólo el 0,1 % realizaban este tipo de cirugías. Tanto el Real colegio de Oftalmólogos de Inglaterra en 1988 como la Academia Americana de Oftalmología en 1996 desaconsejaban esta práctica salvo en situaciones excepcionales.
Sin embargo, es una práctica habitual cuando se realiza la cirugía en el mundo subdesarrollado, por razones de coste y porque seguramente no sería posible operar el segundo ojo de otro modo.
Pero de todos modos hay ciertos casos en los que suele haber un consenso mayor para la realización de este tipo de cirugías. Por ejemplo para las cataratas congénitas bilaterales y, en especial, en recién nacidos. En ellos hay que considerar la importancia en la rapidez de la rehabilitación visual y los problemas de la anestesia general. En general, todos los casos en los que sea necesaria la anestesia general también suelen considerarse adecuados para la CCBS.
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