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La Neurocirugía tiene como objetivo el estudio y tratamiento de la patología potencialmente quirúrgica del sistema nervioso central y periférico. Su campo de acción es muy amplio y se relaciona con múltiples especialidades médicas como pueden ser la Neurología, Oncología, y la Psiquiatría. Además comparte áreas con otras especialidades quirúrgicas como puede ser la Cirugía Ortopédica, Cirugía Maxilofacial u Otorrinolaringología.
La evolución de los procedimientos neuroquirúrgicos requiere de forma paralela un desarrollo de los conceptos básicos y de los principios de la neuroanestesia. Esto conlleva un conocimiento preciso de la neuroanatomía, la neurofisiología y lógicamente de la neurofarmacología. La neuroanestesia debe proporcionar buenas condiciones para el desarrollo de la actividad quirúrgica, facilitando la evaluación y preservando la función neurológica.
Los objetivos de la anestesia en las intervenciones neuroquirúrgicas son mantener una adecuada presión de perfusión cerebral (PPC), mantener una presión intracraneal estable, establecer condiciones quirúrgicas óptimas para que el paciente se encuentre libre de aumentos de presión intracraneal derivadas de
aumentos de presión, y favorecer a que el paciente se despierte de forma rápida para permitir una evaluación de la situación
neurológica en el postoperatorio inmediato.
Principios de la neurofisiología
Presión de perfusión cerebral (PPC) y presión intracraneal (PIC)
El flujo sanguíneo cerebral representa aproximadamente el 15 % del gasto cardíaco. La presión de perfusión cerebral representa una buena medida del flujo sanguíneo cerebral y se calcula como la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la suma de presión intracraneal (PIC) y la presión venosa central (PVC).
De acuerdo con esta ecuación, la presión de perfusión cerebral disminuye en presencia de un aumento de la presión intracraneal o de la presión venosa central. También cuando se produce una disminución de la presión arterial media, condicionando en estos casos por una disminución del flujo sanguíneo cerebral. Las medidas terapéuticas para aumentar la PPC irán encaminadas a disminuir la PIC, evitar la hipotensión arterial y la obstrucción del retorno venoso.
Autorregulación cerebral
La autorregulación cerebral es la capacidad cerebral para mantener constante el flujo sanguíneo cerebral en presencia de cambios en la presión arterial media y en la presión de perfusión cerebral. En condiciones normales, el flujo cerebral normal se mantiene estable, y esto se debe a que el calibre de los vasos intracraneales cambia automáticamente con los cambios de presión.
Sin embargo, en presencia de lesiones ocupantes de espacio puede ocurrir que el aumento del volumen en el espacio intracraneal se compense con una reducción en el flujo sanguíneo cerebral y el volumen venoso. Puede suceder hasta un punto en que el mecanismo de autorregulación cerebral se colapsa y pequeños aumentos en el volumen intracraneal producen importantes aumentos en la presión intracraneal. Esto condiciona el desplazamiento de línea media y la herniación de las estructuras intracraneales.
Tensión arterial de oxígeno (PaO2) y dióxido de carbono (PcCO2)
El aumento en PaCO2 produce vasodilatación cerebral, especialmente en presencia de una disminución de la tensión arterial de oxígeno. A su vez, la vasodilatación cerebral produce un aumento del volumen intracraneal. El control de la PaCO2 es fundamental en pacientes con hipertensión intracraneal para evitar la hipoxia cerebral.
Patofisiología del daño cerebral
La actividad celular se altera cuando el flujo sanguíneo cerebral disminuye por debajo de 18 ml/100 mg/min. Allí se desencadena acidosis intracelular y alteraciones en el metabolismo de las proteínas. Por debajo de 12 ml/100 mg/min la actividad eléctrica disminuye y en niveles menores a 8 ml/100 mg/min se produce la apoptosis celular. En caso de daño cerebral, la autorregulación cerebral eleva el umbral en el que la vasculatura cerebral puede mantener el flujo sanguíneo cerebral.
Inducción a la anestesia
La inducción anestésica en las intervenciones neuroquirúrgicas se suele realizar con fármacos intravenosos como el propofol o el tiopental. Los fármacos opiáceos como el fentanilo pueden ser útiles, disminuyendo la respuesta hipertensiva durante la intubación. Posteriormente, también ayudan durante la colocación y sujeción del cráneo con los pinchos del cabezal de Mayfield. Los relajantes musculares más empleados son el rocuronio o el atracuronio, que presentan escasos efectos en la hemodinámica intracerebral y deben utilizarse el suficiente tiempo antes de la intubación para evitar el aumento de la presión intracraneal derivado del acto de toser.
Se suele tener especial cuidado en la sujeción del tubo endotraqueal, asegurándolo con cintas adhesivas para intentar evitar acodamientos derivados de la colocación o de posibles crisis epilépticas intraoperatorias. No hay que olvidar una correcta protección ocular que evite lesiones oculares derivadas de un aumento de presión directa durante la cirugía.
Mantenimiento de la anestesia
Agentes inhalados
Los más utilizados son el halotano, isoflurano, desflurano y sevoflurano). Reducen el metabolismo cerebral y disminuyen la actividad neuronal. Alteran la autorregulación cerebral, aumentando el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. El sevoflurano produce aumentos del flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. El óxido nitroso presenta un efecto vasodilatador que aumenta levemente el metabolismo cerebral y la presión intracraneal.
Propofol
Comparado con otros agentes inhalados, el propofol presenta varias ventajas que lo hacen un anestésico muy empleado en cirugía cerebral. Por ejemplo, tiene una recuperación anestésica más rápida y una mayor facilidad para la exploración neurológica en el postoperatorio inmediato. También posee mejor preservación del metabolismo cerebral y de la capacidad de autorregulación cerebral. Finalmente, tiene una menor interferencia con los potenciales motores en caso de monitorización neurofisiológica intraoperatoria.
Otros
- Remifentanilo. Potente y rápido narcótico con efecto depresor y que evita la necesidad de utilizar relajantes musculares durante la cirugía.
- Dexametasona. Disminuye las náuseas y vómitos en el postoperatorio inmediato y disminuye el edema cerebral asociado a lesiones tumorales.
- Desmetomidina. Presenta un efecto amnésico y disminuye el dolor postoperatorio y, por tanto, las necesidades de opiáceos
- Esmolol. Se usa como fármaco complementario a otros fármacos, disminuye las dosis necesarias de otras medicaciones y facilita la recuperación neurológica.
Recuperación de la anestesia
Permite una exploración neurológica rápida y efectiva para evaluar posibles déficits neurológicos postoperatorios: la combinación de propofol y remifentanilo ha demostrado una recuperación neurológica más rápida que otras combinaciones de fármacos opioides y/o agentes inhalados.
Evita situaciones que puedan producir hipertensión arterial (toser, escalofríos, esfuerzos…): la extubación suele producirse con un grado profundo de sedación para evitar esfuerzos
tusígenos. Como se ha visto, el remifentanilo permite una evaluación neurológica más rápida y también puede producir hipertensión con mayor frecuencia. Esto puede ser contrarrestado a su vez con una profundización analgésica.
El correcto control de dolor y vómitos se da por medio de la utilización de AINES, analgésicos convencionales y opioides en pautas cortas. Todos son útiles durante la recuperación de la anestesia. Sin embargo, los efectos secundarios (plaquetopenia en el caso de los AINES y vómitos en los opioides) en ocasiones pueden obligar a optar por la combinación de varios regímenes analgésicos para reducir la dosis.
Situaciones especiales
Cirugía en paciente despierto
En la anestesia de este tipo de pacientes se debe conseguir que el paciente tenga en todo momento una adecuada analgesia y sedación para garantizar el confort durante la cirugía. Además debe garantizarse una correcta estabilidad hemodinámica durante la cirugía. En todo momento debe tener una vía aérea segura y accesible para garantizar una rápida intubación en caso de depresión respiratoria.
Existen dos técnicas anestésicas comúnmente utilizadas en la cirugía del paciente despierto: la primera consiste en la combinación de sedación ligera e infiltración con anestésicos locales en el cuero cabelludo. Permite ajustar rápidamente el nivel de sedación según los requerimientos de analgesia y confort del paciente. La segunda considera una anestesia general usando una técnica AAA (Asleep-awake-asleep). El uso de la mascarilla laríngea puede permitir retirarla durante la evaluación neurológica y recolocarla para el cierre.
Embarazo
Las patologías neuroquirúrgicas más frecuentes durante el embarazo son las hemorragias intracraneales, la hidrocefalia, los tumores intracraneales, la hernia discal y el traumatismo craneoencefálico. La cirugía electiva durante el embarazo se suele diferir si es posible. Sin embargo, en determinadas patologías (como tumores cerebrales o patología vascular intracraneal) la cirugía debe realizarse lo antes posible. Concretamente, la patología vascular intracraneal (aneurismas y MAV) presenta un aumento del riesgo de ruptura que se incrementa según avanza el embarazo.
Posición sentada y embolismo aéreo
El embolismo aéreo se produce por la entrada de aire en el sistema venoso cerebral o craneal, generalmente a través de venas diploicas o senos venosos. Las burbujas de aire llegan al corazón y eventualmente a los pulmones. Allí producen vasoconstricción pulmonar e hipertensión pulmonar, lo que a su vez ocasiona inicialmente un aumento del gasto cardíaco compensador para mantener la presión arterial. Si aumenta la presencia de burbujas aéreas, se produce una disminución del gasto cardíaco pudiendo aparecer hipotensión y arritmias cardíacas.
Aunque el embolismo aéreo se ha descrito en diferentes posiciones durante las intervenciones neuroquirúrgicas, la posición sentada en cirugía de fosa posterior o columna cervical presenta un mayor riesgo. Durante la evaluación preoperatoria de los pacientes que van a requerir una cirugía en posición sentado, es obligatoria la realización de un ecocardiograma transesofágico o, en su defecto, transtorácico para descartar la presencia de eventos isquémicos en este tipo de pacientes.
Otros principios neurofisiológicos
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