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En el mundo de la medicina existen múltiples urgencias respiratorias pediátricas que son estudiadas por especialistas con el fin de poder tratarlas de manera efectiva en los pacientes. A raíz de esto, enfermedades que suelen presentarse en los niños, tales como el asma, requieren de tratamientos y diagnósticos clínicos para erradicar futuras recaídas.
El asma es la primera causa de enfermedad crónica en la infancia. Se caracteriza clínicamente por episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tos y dolor torácico. En fisiología se identifica por procesos de obstrucción y suelen ser reversibles de la vía aérea hiperreactividad bronquial.
El asma es una patología poligénica en la que la interacción de factores ambientales es muy importante. El 80% de los afectados de asma, debutan antes de los 10 años de edad. Tiene una prevalencia mayor entre los varones los primeros años de vida, desapareciendo estas diferencias en la adolescencia. Ciertos factores como la sensibilización alergénica precoz, la obesidad y la hiperreactividad bronquial son factores para la persistencia del asma.
El niño con sibilancias
Las sibilancias son un signo muy frecuente en la edad pediátrica. Pueden aparecer en una gran cantidad de procesos con manifestaciones clínicas similares. Es importante hacer un diagnóstico diferencial, ya que varían en la etiología, el pronóstico y el tratamiento.
En los niños menores de 3 años es importante recoger en la historia clínica datos como la sintomatología en el periodo neonatal, fallo de medro, síntomas relacionados con la alimentación, la presencia de vómitos, anomalías cardiovasculares, o historia familiar de enfermedad pulmonar distinta al asma. En niños mayores de 3 años, la historia debe ir encaminada a esclarecer los aspectos más importantes relacionados con el asma.
Sibilancias recurrentes: fenotipos
Los diversos fenotipos clínicos son grupos heterogéneos con un componente común caracterizado por obstrucción bronquial recurrente con sibilancias. Nos encontramos con los siguientes fenotipos:
- Precoces o transitorias.
- Persistentes no atópicas.
- Persistentes atópicas.
- Niñas obesas no atópicas con menarquia temprana.
Predicción del fenotipo asmático
En la actualidad se dispone de un Indice Predictivo de Asma (IPA), con el fin de predecir la posible evolución de un niño menor de 3 años que presenta episodios de sibilancias recurrentes, a asma persistente atópica. El IPA sería positivo si presenta un criterio mayor o dos criterios menores.
Otro IPA posteriormente incluyó como criterio mayor la presencia de sensibilización a aeroalergenos. Como criterio menor la sensibilización a alimentos, sobre todo a huevo.
Diagnóstico de asma
Es primordial un diagnóstico precoz del asma con el fin de conseguir una adecuada calidad de vida del paciente. Así se disminuye la frecuencia y gravedad de episodios agudos y se evita el deterioro de la función pulmonar. Para un diagnóstico adecuado nos basaremos en tres pilares principales.
Diagnóstico clínico
- Historia clínica: antecedentes familiares de asma y/o alergia. Antecedentes personales de dermatitis atópica y/o rinitis alérgica. Entorno (convivencia con animales, condiciones de la vivienda, o exposición medioambiental al humo del tabaco).
- Síntomas: sibilancias referidas como pitos o silbidos en el pecho. Tos en accesos de predominio nocturno, o al
levantarse. Disnea o dificultad respiratoria. Sensación de opresión torácica. - Exploración física: desarrollo ponderoestatural y análisis de percentiles. Exploración respiratoria: valorando anomalías en la mucosa nasal o faringoamigdalar, persistencia de otitis, sibilancias. Signos en la piel. Buscar signos que puedan sugerir otras patologías.
- Pruebas complementarias: la realización de al menos una radiografía de tórax, hemograma, test cutáneos y/o IgE específicas son pruebas de primer nivel.
Claves diagnósticas
- Tos o sibilancias durante el ejercicio, la risa o el llanto, en ausencia de infección respiratoria aparente.
- Historia de eccema o rinitis alérgica.
- Antecedentes de asma en familiares de primer grado.
- Mejoría clínica tras 2-3 meses de tratamiento.
- Si hay dudas en el diagnóstico diferencial de tos crónica, está indicado realizar una Rx de tórax.
Diagnóstico funcional
La espirometría basal forzada con prueba broncodilatadora es la técnica de elección para confirmar el diagnóstico objetivando la reversibilidad de la obstrucción. Nos permite cuantificar la gravedad de la enfermedad, valorar la respuesta al tratamiento y monitorizar su evolución. Esta prueba debe realizarse en todo niño con sospecha de asma.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento del asma es mantener el control de la enfermedad lo antes posible, además de prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica del flujo aéreo. Estos objetivos pueden alcanzarse en una gran mayoría en los pacientes con un adecuado tratamiento farmacológico y educativo.
Farmacología
Los fármacos para tratar el asma se dividen en dos: fármacos de control o mantenimiento, y de alivio o rescate. Los medicamentos de mantenimiento deben administrarse a diario durante periodos prolongados. Los medicamentos de alivio o rescate se utilizan a demanda para tratar o prevenir la broncoconstricción de forma rápida.
Antes de iniciar el tratamiento se debe clasificar el asma en función de los síntomas, el número de episodios y la función pulmonar. Esta clasificación permite elegir el tratamiento de mantenimiento e instaurar inicialmente al paciente. Una vez clasificado e iniciado el tratamiento, se debe hacer un seguimiento clínico y valorar la consecución de los objetivos. Estos son los nombres de otros tratamientos farmacológicos:
- Tratamiento de manteniemiento.
- Glucocorticoides inhalados (GCI). Son el tratamiento de elección para el control del asma.
- Antagonista de receptor de leucotrienos (ARLT).
- Agonistas beta-2 adrenérgicos de acción prolongada (LABA)
- Corticoides sistémicos.
- Anticuerpos monoclonales anti IgE.
- Inmunoterapia.
- Teofilinas.
Sistemas de inhalación
La edad va a ser la que nos orientará a utilizar un sistema u otro. En niños siempre hay que usar cámara espaciadora, bien con mascarilla o con boquilla, dependiendo de la edad, cuando se trate de inhaladores presurizados.
Exarcerbación
El abordaje terapéutico de la exacerbación va a depender de la gravedad de la crisis. En función de la gravedad se modificarán las dosis de fármacos y el tiempo de administración. Es importante considerar el tiempo de evolución, el tratamiento recibido y el de mantenimiento. El objetivo es revertir la broncoconstricción, mantener una adecuada oxigenación y prevenir las recaídas. Estos son algunos fármacos utilizados para el manejo de las exacerbaciones:
- Agonistas β2 adrenérgicos de acción corta SABA.
- Bromuro de ipratropio.
- Glucocorticoides sistémicos.
Educación terapéutica
La educación terapéutica es un pilar básico (junto con un adecuado diagnóstico) para alcanzar el control del asma. Los pacientes deben adquirir los conocimientos básicos sobre asma, las habilidades necesarias y modificar conductas para conseguir el mayor nivel de automanejo posible. Dentro del programa educativo se incluyen las medidas de evitación, los sistemas de inhalación y el plan de acción por escrito.
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