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Los avances en la cirugía exigen la adaptación de técnicas de anestesia y reanimación acordes a la nueva realidad. Pero la velocidad a la que se producen estos avances y la cantidad de documentos científicos publicados hacen imposible que el especialista del dolor pueda compatibilizar la actualización con su práctica clínica.
Aunque la Anestesiología es poco visible en la práctica médica, en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos hace posible su realización y determina la seguridad y previsibilidad. Su fallo o complicaciones inutilizan el resto de los elementos.
A partir del núcleo de la Anestesiología y sus avances, se han desarrollado áreas de la salud, bienestar y seguridad de los pacientes. Esto ha permitido una mejor medicina (más supervivencia y más salud) y se ajusta como ninguna otra especialidad a las condiciones individuales de los pacientes. Ellos, en la actualidad exigen a la medicina seguridad y confort.
La seguridad la entendemos como la falta de daño por la intervención médica y sanitaria en general. También como la previsibilidad y consecución de los resultados del tratamiento. Como confort entendemos la ausencia de dolor o molestias en los procedimientos médicos. En resumen, la Anestesiología contribuye al bienestar en la vida de la sociedad y a la calidad del sistema sanitario.
Seguridad del paciente
Desde los años noventa se reconoce ampliamente que, a pesar de los grandes logros alcanzados por la medicina moderna, los hospitales no son lugares en absoluto seguros. Más bien al contrario, siempre está presente el daño del paciente. El Dr. Liam Donaldson, director de la Alianza para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud, afirma que «cuando un ciudadano es ingresado a un hospital en cualquier país del mundo, tiene un 10% de probabilidades de sufrir algún error debido a la asistencia sanitaria, y en uno de cada 200 casos puede conducir a la muerte».
La Anestesiología es la especialidad médica que tradicionalmente ha liderado los avances en la seguridad del paciente. Así lo reconoció el informe publicado por el Institute of Medicine a finales de 1999, llamado «Errar es humano». Se ha producido una reducción en la mortalidad relacionada con la anestesia en las últimas décadas. Han convertido a esta especialidad en la que está más cerca de alcanzar el objetivo de calidad, la cual se conoce como «Seis sigma», utilizado en la industria americana.
Hitos en la estrategia de seguridad
Todo comienza en 1950 con la publicación en norteamérica del estudio de Beecher y Todd. En ella se estipuló que la mortalidad global de la anestesia era de una muerte por cada 1.561 antestesias. Esta frecuencia hizo que, en ese país, las muertes por anestesia fueran declaradas endemia y problema de la salud pública general. Esta crisis galvanizó a los anestesiólogos con un sentido de urgenica porque debían ayudar a identificar maneras de mejorar la seguridad. Por esto se iniciaron dos líneas: una fue la realización de estudios sobre los riesgos y la seguridad, y la otra línea consistía en la búsqueda de soluciones concretas para hacer frente a los problemas detectados en los estudios.
El liderazgo de la Anestesiología en la seguridad del paciente no ha sido sólo porque fue la primera especialidad en afrontarla, sino también por la revolucionaria forma en que lo hizo. Los anestesiólogos fueron los primeros en reconocer que el error humano y la organización del trabajo son las principales causas de afectos adversos. Además, la mayoría son previsibles.
Metodologías
La Anestesiología introdujo en la medicina herramientas de investigación epidemiológica diferentes de las tradicionales. Dada la imposibilidad de conocer la incidencia real de accidentes que se producían, la búsqueda se dirigió a descubrir las características de aquellos incidentes conocidos y de las situaciones de riesgo que podían producirlos. De acuerdo a estos análisis, se sugerían medidas de mejora.
La otra herramienta utilizada fue el análisis por expertos de las reclamaciones legales ya cerradas por mala praxis. Pero además de esto, se trasladó a la Anestesiología a las técnicas de investigación de incidentes críticos que se utilizaban en la aviación. Es decir, al análisis de aquellos episodios detectados que, aunque en esa ocasión no produjeron daños en el paciente, eran susceptibles de producirse en caso de que se repitieran.
Sistema y organización
Los anestesiólogos también han sido líderes en considerar la seguridad desde el punto de vista del sistema y no sólo desde el de los individuos. En 1987 se aplicó la teoría del comportamiento y desarrollo organizativo de Charles Perrow a la Anestesiología. Este sociólogo defendió que es normal que haya accidentes en los trabajos complejos dado que la interacción de procesos sociales y culturales con la tecnología puede provocar fallos impredecibles.
Por ello es mucho más efectivo focalizar las acciones de mejora en la estructura y organización. Este concepto fue reforzado poco después pode la teoría de James Reason sobre «accidentes por error latente del sistema». Su teoría del modelo del queso suizo se aplica en ingeniería, aviación y medicina. Esta manera de afrontar los errores y accidentes en medicina ha tenido efecto saludable de redirigir parte de la carga punitiva hacia la mejora de la organización del trabajo. Gracias a esto se creó la Anesthesia Patient Safety Fundation.
Simulación
La mejora del comportamiento humano dentro del sistema ha sido una de las más poderosas estrategias desarrolladas para le prevención de los errores médicos. La toma de conciencia de este hecho ha impulsado la simulación clínica para la formación de individuos y equipos multidisciplinares. Lo anterior se considera una estrategia clave para la seguridad de los pacientes.
El nivel más complejo de este tipo de enseñanza (y que tiene una potencia formativa insustituible en este momento) es la simulación clínica de realidad virtual, también denominada alta fidelidad. Fue introducida en la medicina por dos anestesiólogos: David Gaba y Jeachim Gravenstein, profesores de Anestesiología de diferentes universidades reconocidas. Su objetivo inicial fue exponer a los anestesiólogos a circunstancias poco frecuentes, pero potencialmente mortales. Así se les entrenaba para manejar las situaciones críticas e inesperadas.
Situación actual
En octubre del 2004, la OMS creó una iniciativa especial denominada Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. Tenía el deseo de establecer las políticas necesarias globales para mejorar la seguridad de los pacientes en todo el mundo. La primera acción de la Alianza fue promover una campaña mundial para disminuir las infecciones nosocomiales.
Otra actividad de la Alianza han sido los proyectos de investigación dirigidos a reducir los errores de medicina. También han cubierto todas las medidas que afectan a la seguridad de los pacientes, desde la industria y las organizaciones sanitarias hasta cada departamento de la Anestesiología.
¿Cómo seguir avanzando en la seguridad de los pacientes?
A pesar de la satisfacción por los avances obtenidos, existen muchas cosas por mejorar y para ello hay que estar vigilante por varios motivos.
Por ejemplo, la complacencia en los resultados obtenidos en la disminución de mortabilidad tiene el riesgo de relajar la vigilancia y amenaza con perder parte de la seguridad alcanzada hasta el momento. Asimismo, aunque la comunicación de incidentes ha aumentado y las herramientas tecnológicas la facilitan, todavía es deficiente. Existen muchas más razones por las cuales en el ámbito de la Anestesiología debe seguirse investigando activamente.
Tratamiento del dolor posquirúrgico
Junto con la seguridad, el otro aspecto de la anestesiología que supone una gran contribución a las expectativas de los pacientes y a la calidad de la asistencia médica que reciben, es el tratamiento del dolor. Es evidente que el beneficio humanitario del alivio del dolor se justifica en sí mismo. También es conocido por todos que el objetivo de la anestesia siempre ha sido evitar el dolor de la cirugía. Esto ha permitido los avances actuales en los tratamientos quirúrgicos y endoscópicos.
Sin embargo, es menos conocida la importancia que actualmente tiene el tratamiento del dolor: hacer posible una gestión de la actividad quirúrgica más eficiente y que, a su vez, facilite la recuperación post quirúrgica para disminuir complicaciones.
Relevancia clínica y social del dolor
A la justificación inicialmente humanitaria del tratamiento del dolor postoperatorio siguió una finalidad fisiopatológica: evitar complicaciones post operatorias asociadas al dolor no controlado, especialmente cardiovasculares y respiratorias. Pero, actualmente, el control del dolor en nuestra sociedad es una exigencia de los pacientes. La tolerancia a experimentar el dolor es muy limitada.
El tratamiento del dolor agudo y específicamente postoperatorio es, desde hace algún tiempo, el objetivo fundamental en la calidad asistencial hospitalaria. Pero en la visión actual, el control del dolor es un factor determinante del éxito o el fracaso de las dos estrategias del proceso quirúrgico con mayor impacto social y económico: la Recuperación Rápida postquirúrgica del paciente ingresado y la Cirugía Mayor ambulatoria. Ambas están encaminadas a mejorar los resultados y a reducir la necesidad de las listas de espera quirúrgicas, en suma a hacer la cirugía más eficiente y segura.
Dolor crónico posquirúrgico
El DCP ha sido definido como aquel dolor que persiste más allá de los dos-tres meses después de la cirugía sin otra causa que lo justifique. Quienes sufren de de dolor traumático, suelen ver afectada su calidad de vida después de un año y esta frecuencia
supone un problema clínico importante.
Las incidencias alcanzan el 83% por la amputación de miembros, el 67% por la toracotomía; el 57% por la mastectomía; el 26% por la esternotomía; y un 56% después de una cirugía vesical. El dolor crónico es un grave problema de salud, social, laboral y económico, y cualquier causa que lo incremente debe ser abordado como un macro problema social.
Contribuciones desde la anestesiología
Actualmente, el tratamiento del dolor agudo y crónico es uno de los focos de atención de la comunidad médica. La contribución de la Anestesiología al dolor, además del abordaje clínico y la investigación, ha sido organizativa.
Las estructuras iniciadas por la anestesiología para el dolor agudo y crónico han tenido una implantación universal en los países desarrollados. Las UDAP y las UDC nacieron de la sensibilidad por el dolor, las competencias clínicas técnicas y la farmacología de los anestesiólogos, pero pronto fueron contempladas como estructuras donde la multidisciplinareidad es la base de la calidad y la eficiencia.
El dolor agudo postoperatorio ha proporcionado una herramienta única de investigación sobre el dolor en general. Es el único dolor cuyo inicio es perfectamente previsible y donde se puede estudiar a los pacientes siendo su propio control basal. Las aportaciones sobre los mecanismos de dolor crónico y la farmacología, desde el campo del dolor agudo postoperatorio, han sido cruciales para
el conocimiento actual, todavía limitado, de los mecanismos del dolor y su tratamiento.
Terapia del dolor
Los anestesiólogos tienen una visión científica, organizativa, profesional y de resolución de los riesgos sobre esta especialidad. Sin embargo, desde afuera, la visión y contenido de la especialidad es, con frecuencia, poco entendido por los pacientes.
La escasa presencia de la anestesiología en los programas de licenciatura de medicina ha sido una de las razones de la ignorancia por parte de otros colegas. Pero lo que siempre ha preocupado más a los anestesiólogos es la visión que los pacientes han tenido de su trabajo. Una visión técnica y muchas veces no identificada como actividad médica, sino de enfermería.
Para contrarrestar este dilema, TECH Universidad Tecnológica ofrece múltiples programas certificados con alta calidad. Por ejemplo, el Máster del Dolor y el Máster de Cirugía General y del Aparato Digestivo enseñan de forma práctica las metodologías aplicadas en ciertos temas medicinales.
Sin embargo, los estudiantes que quieran especializarse en las aportaciones sobre los mecanismos del dolor crónico y la farmacología, ahora tienen la oportunidad de convertirse en profesionales acreditados en estos temas por medio del Máster en Actualización en Anestesiología y Reanimación.
