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Para conocer a fondo el concepto moderno de la endodoncia, antes es necesario realizar un repaso a una serie de las estructuras anatómicas en las que el endodoncista profesional está actuando en todo momento y que por ya conocidas, no dejan de ser muy importantes en el quehacer diario. Las estructuras anatómicas son:
- Conducto dentinario.
- Conducto cementario.
- Muñón, coto pulpar o simplemente periodonto apical diferenciado.
- Límite cementodentinario.
- Ápice radicular.
- Cemento radicular.
- Foramen apical.
- Membrana periodontal.
- Hueso alveolar.
Antes de iniciar el estudio de cada una de estas estructuras, es muy importante que se comience a cambiar la manera de pensar de lo que es el concepto clásico de la anatomía radicular de los conductos radiculares.
Describiendo la imagen clásica mostrada en los libros es notable el concepto de que cada raíz tiene un paquete vasculonervioso (o pulpa). Este está encerrado en una estructura de dentina que es rígida, impermeable y que está aislada totalmente del contorno periodontal. A excepción claro, de la zona por donde accede al interior del diente que es el foramen apical. Nada más alejado de la realidad.
Con excepción cierta de que la dentina es una estructura rígida, las paredes dentinarias no aíslan el contenido pulpar de su interior con el periodonto. Pues, de todos es sabido la cantidad de conductos laterales, accesorios u otras comunicaciones que ponen en íntima relación el contenido pulpar y el periodonto. Ya se hablará extensamente de los problemas endoperiodontales que puede generar esta intercomunicación.
Concepto anatómico actual
El concepto actual describe mejor la realidad anatómica de los diferentes dientes de la arcada. Dicta que no en cada una de la raíz de un diente determinado se debe de encontrar un nervio dentario o paquete vasculonervioso. Sino existe un sistema de conductos radiculares. Frase que significa que la trama orgánica conectiva que nutre al diente se distribuye en el interior de ese diente a modo de múltiples vías. Estas entran por el ápice radicular se abren en un gran abanico de formas hacia la cámara pulpar.
La localización de la pulpa radicular va a depender en primer lugar, de la configuración anatómica del diente -que ya estaba programada genéticamente-. También de una serie de agresiones externas que va sufriendo el diente a lo largo de todo el tiempo que persiste en la boca (como caries, abrasión, tallado, trauma oclusal, etc.). Estas van modificando más o menos rápidamente o en mayor o menor intensidad la configuración primitiva de ese sistema de conductos radiculares.
Por lo tanto, ya no se piensa que a cada raíz le corresponde un paquete vasculonervioso o nervio. Al abrirse el sistema de conductos radiculares en el suelo de la cámara pulpar es posible encontrar diferentes formas o trayectos hasta llegar al ápice radicular.
Actualmente, se están publicando muchos trabajos sobre la anatomía del sistema de conductos radiculares. Estos trabajos que parten del estudio de los diferentes dientes de la arcada utilizando técnicas no destructivas con imágenes digitales tomadas con la técnica del cono único. Permiten confeccionar un mapa del sistema de conductos radiculares de los diferentes dientes de la arcada. Versiani y cols, son los máximos exponentes de esta línea de investigación.
Pulpa dental en el concepto moderno de la endodoncia
Sobre la pulpa dental, es importante explicar y recordar el desarrollo embriológico de ésta. Lo mismo, para aclarar una serie de puntos que pueden ser interesantes en los tratamientos. A la décima semana de gestación se puede observar la papila dental que deriva del mesénquima. Esta papila dental que va a formar la pulpa o paquete vasculonervioso, así como la dentina, está rodeada por el órgano del esmalte -que deriva del ectodermo y que es el que va a generar la cubierta de esmalte coronarioy a su vez por el saco dentario que también deriva del mesénquima y que es el precursor del cemento radicular y de la membrana periodontal.
En el órgano del esmalte se diferencian el epitelio dentario interno y el epitelio dentario externo, uniéndose ambos a nivel del borde cervical del órgano del esmalte, siendo esta una unión íntima, es decir, sin tener entre ellas otro tipo de células como pueden ser las del epitelio reticular o las del epitelio dentario intermedio. A esta doble capa de células en íntimo contacto se le conoce como vaina radicular epitelial de Hertwig y es esta estructura la que, al proliferar, va a formar la raíz o raíces del diente.
La vaina radicular epitelial de Hertwig
La creación de la vaina radicular epitelial de Hertwig es la que determina si el diente va a tener una o varias raíces, si van a ser cortas o largas, o si serán rectas o más o menos curvadas.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que es el ectomesénquima de la papila dental es el que determina la formación y actuación de la vaina radicular. Es por ello que, si en el sitio de creación de la raíz del diente el espacio es insuficiente, la conformación de la raíz se realiza según el espacio disponible
Cuando la vaina radicular ha cumplido la función de generación de la raíz dentaria va degenerando progresivamente, sin embargo, pueden quedar restos celulares en la zona apical que se denominan “restos epiteliales de Malassez” que, si son activados por una infección posterior, pueden conducir a la generación de quistes radiculares apicales.
Se recomienda observar el atlas en color y texto de anatomía oral, histología y embriología escrito por Berkovitz B.K.B., Holland G.R. y Moxham B.J. que puede ampliar estos y otros muchos conceptos a los que el interés les corroa el alma.
Conducto dentinario
El contenido pulpar de cada una de las raíces del diente se sitúa en un conducto longitud es la de la raíz y tal y como su nombre indica sus paredes son de dentina. El conducto dentinario va desde la pulpa coronaria hasta el ápice radicular de tal manera que su límite coronario está en la cámara pulpar en los dientes unirradiculares y en los multirradiculares a nivel del suelo de dicha cámara pulpar.
El límite inferior que es más estrecho que el límite coronario, está a nivel apical y marca el punto de inflexión con el conducto cementario siendo esta la zona más estrecha de todo el trayecto pulpar hasta el ápice. El límite de la preparación y de la obturación del conducto radicular se debe llevar hasta ese punto de inflexión.
¿Cómo dominar el concepto moderno de la endodoncia?
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