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Conceptos como la cirugía refractiva corneal deben tratarse por un experto con conocimiento y capacitación necesarios cuando esta área presenta inconvenientes. Por esta razón se ha hecho necesaria la figura del profesional de medicina con conocimientos en oftalmología, permitiendo una mayor efectividad en diversos procesos. La córnea es la lente de mayor potencia del ojo, contando con aproximadamente el 72 % de la potencia total. Por otro lado, la primera superficie es la que mayor gradiente de índice tiene en el ojo, pasando del aire, con n = 1, a la córnea, con n = 1,376. Por lo tanto, la actuación sobre esta superficie tiene una gran efectividad en el cambio de la potencia total ocular y, por lo tanto, en la refracción. De esta premisa surge la cirugía refractiva corneal.
Por lo tanto, se define la cirugía refractiva corneal como el procedimiento quirúrgico que, actuando sobre la córnea, modifica su potencia de una manera controlada, con el objetivo de modificar la refracción ocular en un valor determinado.
Objetivo de la cirugía refractiva corneal
El objetivo de la cirugía refractiva es conseguir la emetropía o el objetivo refractivo programado. En el caso de la cirugía refractiva corneal, el objetivo es modificar la curvatura de la córnea y, consecuentemente, su potencia.
Las Técnicas de cirugía refractiva corneal son:
- Mediante cortes radiales para reducir su curvatura en la miopía: es la conocida como queratotomía radial, actualmente no se aplica, dadas sus comprobadas complicaciones.
- Con cortes arqueados para la corrección del astigmatismo, la conocida como queratotomía arcuata.
- Mediante ablación láser: el láser modifica la curvatura corneal removiendo tejido, en el centro para la miopía (reduciendo la potencia) o en la periferia para la hipermetropía (aumentando su potencia).
Este blog va a centrarse en la cirugía refractiva corneal láser. Se inicia por describir el órgano en el que se actúa: la córnea.
Anatomía y fisiología corneal
La córnea es un órgano transparente y avascular, en forma de menisco, que cubre la parte anterior del ojo. Actúa en una doble manera, como barrera que protege el interior del globo ocular, y como primera y más importante lente de su sistema óptico.
- Epitelio corneal: se trata de un epitelio escamoso estratificado altamente especializado. Se encuentra recubierta por la lágrima, y necesita de esta para conservar su integridad y transparencia.
- Membrana de Bowman: actúa como membrana basal del epitelio corneal. Formada por fibras de colágeno, con un espesor de unas 15 micras.
- Estroma: representa más del 90 % de su volumen. Está formado por fibrillas de colágeno altamente estructuradas, lo que confiere la transparencia a la córnea. El 80 % es agua.
- Membrana de Descemet: actúa como membrana basal del endotelio, con un espesor de unas 15 micras.
- Endotelio corneal: se trata de una capa de una sola fila de células, encargadas de la conocida como bomba activa endotelial, la cual se encarga del transporte de fluidos desde el acuoso al estroma. La muerte de sus células no conduce a la creación o migración de otras, sino que estas se expanden para ocupar el espacio de las células muertas.
Parámetros biométricos de la cirugía refractiva corneal
El mecanismo activo de bomba endotelial es esencial para el mantenimiento de la deshidratación relativa que precisa el estroma. Por este motivo, la integridad del endotelio es muy importante para evitar el edema corneal, que provoca su pérdida de transparencia. Los parámetros biométricos y características que intervienen en el ámbito de la cirugía refractiva son:
- El espesor, o paquimetría: se mide mediante el paquímetro o topografía corneal.
- Su diámetro, conocido como blanco-blanco: se mide de diferentes maneras, mediante reglilla, mediante el autorrefractómetro, topografía corneal, etc.
- Su potencia en los meridianos de máxima y mínima: mediante queratómetro o topógrafo corneal.
- La regularidad de sus superficies: se mide mediante topografía corneal.
Fundamento óptico
Todas las técnicas de cirugía refractiva corneal se basan en la modificación de la curvatura corneal, con el consiguiente cambio en su potencia. En el tema 3 se profundizará en los fundamentos físico-ópticos del cambio en la refracción inducido por cambios en la potencia corneal. En los siguientes apartados se van a describir los principales procedimientos de cirugía refractiva corneal láser
LASIK
El término LASIK proviene de las siglas lasik in situ keratomileusis. El primer LASIK fue realizado en 1989 por Ioannis Pallikaris en la Universidad de Grecia en un ojo sin visión. El procedimiento fue la realización de un flap o Lentículo corneal, y el tallado de la superficie posterior de dicho Lentículo. Más adelante, Razhev y Chebotaev, del Instituto Novosibirsk de Siberia, realizaron por primera vez la ablación láser en el lecho estromal. En la actualidad, el LASIK es la técnica de cirugía refractiva más utilizada, ya que su seguridad y predictibilidad son excelentes. La técnica LASIK tiene dos partes: la creación del lentículo o flap corneal y la ablación láser
Creación del lentículo o flap corneal
Se utiliza un microqueratomo para la realización de un lentículo o flap corneal, unido al resto de la córnea mediante una bisagra. Para ello, el microqueratomo incluye:
- Anillo de succión: para sujetar el ojo mediante un punto de vacío, que incluye un carril para que el cabezal de corte se deslice por él y un tope para evitar que se realice un flap completo, creando una bisagra que permite retirar a un lado el flap sin que se despegue completamente.
- Cabezal de corte: Ajusta al anillo de succión y mediante un movimiento lineal, realiza el flap.
El procedimiento que realiza el cirujano es:
- Anestesia ocular tópica.
- Apertura del ojo mediante un blefaróstato.
- Creación de unas marcas sobre la superficie corneal, con el objeto de reponer el lentículo en su posición original, evitando su rotación, en caso de tener un lentículo libre.
- Colocación del anillo de succión paralelamente al limbo corneal.
- Sujeción del globo ocular mediante la activación de la succión del anillo.
- Pase del micro y realización del flap.
- Desactivación de la succión y retirada del anillo.
- Levantamiento del flap corneal y su retirada a un lado sujeto por la bisagra.
El lentículo incluye el epitelio y parte del estroma. El espesor del lentículo es un parámetro importante en la seguridad de la cirugía. Un lentículo demasiado fino, menor a 50 micras, podría ser únicamente epitelial, pero un lentículo grueso, por encima de las 150 micras, podría comprometer la biomecánica corneal, desestabilizándola y provocando una ectasia, una de las complicaciones más graves del LASIK (se verá en el tema de complicaciones). El espesor normal del lentículo suele estar entre las 80 y las 120 micras. Una vez realizado el lentículo, se retira a un lado, y comienza la ablación láser.
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