Actualmente, el porcentaje de fumadores en España es del 29%. La gran prevalencia de la enfermedad periodontal en la población adulta puede estar relacionada con la alta prevalencia de fumadores, pues hasta un 50% de los casos de periodontitis pueden atribuirse al hábito de fumar o haber fumado en el pasado. Desde hace décadas se han comprobado y están bien estudiados los efectos nocivos del tabaco sobre el periodonto y cómo este afecta a la periodontitis. El tabaco es el factor de riesgo ambiental más fuertemente asociado a la periodontitis, y es, junto a la diabetes mellitus, el factor que más influye sobre la enfermedad periodontal. Se calcula que los pacientes fumadores tienen hasta tres veces más posibilidades de padecer periodontitis que los no fumadores.
La probabilidad de sufrir periodontitis y su severidad, no son tan dependientes del tipo y cantidad de microorganismos presentes en la bolsa periodontal, sino, sobre todo, de la respuesta del huésped a la infección por estos patógenos periodontales. En pacientes fumadores, a nivel tisular y celular se altera esta respuesta del huésped de la siguiente manera: el tabaco disminuye la capacidad de migración y fagocitación por parte de los neutrófilos. Además, cuando el tabaco entra en contacto con los linfocitos B y T, se reduce la capacidad de proliferación de éstos, así como la producción de anticuerpos e inmunoglobulinas IgG. Por tanto, el sistema inmune en las zonas expuestas al tabaco se encuentra reducido ante los patógenos periodontales.
En pacientes fumadores disminuye la actividad de leucocitos y macrófagos, disminuye la capacidad de fagocitosis de los leucocitos polimorfonucleares (PMN), y se produce una disminución de anticuerpos IgA e IgG2. Además, el tabaco tiene efectos locales que afectan directamente a las zonas expuestas: Está demostrado que componentes del tabaco como la nicotina, afectan a la vascularización, creando una vasoconstricción de los vasos, disminuyendo así su calibre y su capacidad de movilizar la sangre en la zona, con lo que disminuye la capacidad de respuesta por parte del huésped frente a la infección. Además, la exposición del humo del tabaco a la cavidad oral hace que disminuya el oxígeno, en el medio bucal, lo que facilita la multiplicación de especies anaerobias, las cuales son, por lo general, las más patógenas y más relacionadas con la enfermedad periodontal. Por otro lado, se dificulta la supervivencia de bacterias aerobias, algunas de ellas relacionadas con la salud periodontal. En pacientes fumadores, las bolsas menos profundas están colonizadas con niveles más altos de patógenos periodontales, aunque en bolsas más profundas esta diferencia con respecto a los no fumadores disminuye.
Se ha reportado que a relación entre tabaquismo y periodontitis es dosis-dependiente. Así, se ha estudiado que cuanto mayor es el número de cigarrillos, mayor es la prevalencia y severidad de periodontitis.15 Además, cuando la exposición en el tiempo al tabaco es mayor, la influencia del mismo también es más severa. Se ha demostrado que los exfumadores que habían dejado el hábito en los últimos dos años todavía eran tres veces más susceptibles a presentar enfermedad periodontal que los no fumadores. En cuando a exfumadores de hace más de diez años, esta diferencia respecto a los que nunca habían fumado desapareció, no encontrándose diferencias significativas.
Las personas fumadoras presentan mayores grados de bolsa periodontal, nivel de inserción clínica, movilidad dentaria, lesiones de furca y recesiones gingivales. (Figura 10) El efecto del tabaco está aumentado, además, en las superficies donde más afecta el hábito. En las caras palatina y vestibular de los dientes anteriores, la pérdida de inserción y la profundidad de sondaje presentan mayores diferencias en comparación con no fumadores que el resto de zonas. Los pacientes que padecen periodontitis agresiva presentan ya de por si altos niveles inserción clínica, los cuales son mayores y más generalizados en pacientes fumadores. En cuanto a la periodontitis refractaria (Nombre que reciben las periodontitis que continúan mostrando una pérdida de inserción continua en zonas localizadas o generalizadas a pesar de que se ha realizado una terapia adecuada y el mantenimiento por parte del paciente es correcto), se ha encontrado que la mayoría (en torno a un 90%) de los pacientes que la sufren son fumadores.
Efecto del tabaco sobre el tratamiento periodontal
Existe evidencia de que tanto en el tratamiento periodontal no quirúrgico, quirúrgico o regenerativo, aunque en todos los grupos hay mejoría, ésta es mayor en pacientes que nunca han fumado que en fumadores o exfumadores.La reducción de profundidad de sondaje en pacientes fumadores es menos que en no fumadores. Además, los pacientes fumadores tratados de su enfermedad periodontal presentan tasas de recidiva más altas y en menor tiempo que en no fumadores. El riesgo de pérdida de piezas dentarias una vez realizado el tratamiento periodontal también está aumentado en fumadores, concretamente tienen hasta 3 veces más riesgo de sufrir pérdidas de dientes.
En cuanto a la mejoría del pronóstico de las piezas, la posibilidad de mejora es un 60% menor en fumadores que en no fumadores. Tras una cirugía de recubrimiento radicular, se ha demostrado que los pacientes fumadores presentan menores tasas de recubrimiento que pacientes no fumadores. En cuanto a la terapia implantológica, la osteointegración también es menor en pacientes fumadores, y hay mayor riesgo y mayor grado de pérdida ósea periimplantaria en el grupo de fumadores. Tanto a nivel periodontal como bucal y sistémico, el hábito tabáquico hace que la cicatrización tisular tras una injuria quirúrgica sea más lenta, y la posibilidad de una infección aumente. La encía del paciente fumador es, por lo general, más fibrosa que la del no fumador, debido a la vasoconstricción existente y a la menor cantidad de fibras elásticas. En estos casos, el tratamiento tanto quirúrgico como no quirúrgico se complica, pasando a ser más lento y dificultoso.
En cuanto al uso de antibióticos sistémicos como tratamiento coadyuvante de la periodontitis en pacientes fumadores, no existe una evidencia científica clara que indique mejoría con respecto al tratamiento periodontal local únicamente. Se hacen necesarios más estudios para establecer resultados con significación estadística. En cuanto a otras formas de consumo de tabaco, se han reportado resultados similares a los del cigarrillo con el uso del puro o pipa. Además, en estos casos, se ha comprobado una mayor asociación con cáncer en la cavidad bucal, pulmón, faringe, laringe o esófago. El tabaco masticable guarda relación con la leucoplasia en la cavidad oral. Sin embargo, no existe una relación clara establecida entre esta manera de consumo y la enfermedad periodontal.
En cuanto a la relación entre enfermedad periodontal y cigarrillo electrónico, aunque actualmente faltan evidencias científicas y mayor número de estudios controlados, parece ser que también tienen implicaciones a nivel periodontal: Por una parte, el vapor de los cigarrillos electrónicos puede producir un daño celular al epitelio oral (primera barrera defensiva de la boca), pudiendo incrementar las posibilidades de una infección o de inflamación en los tejidos periodontales. Por otro lado, parece ser que, al quemarse los vapores de los cigarrillos electrónicos, las células expuestas pueden liberar ciertas proteínas inflamatorias, que provocan daño a los tejidos. Tanto con el tabaco convencional como con este tipo de cigarrillos se produce una afectación de los tejidos periodontales debido a la nicotina que contienen.
Al igual que con el tabaco convencional, la asociación entre el cigarrillo electrónico y la enfermedad periodontal es dosis-dependiente. Los fumadores pasivos padecen riesgo aumentado de presentar periodontitis respecto a los no fumadores, pero mucho menos que en fumadores activos. En fumadores, el color de la encía puede tornarse oscuro. Además, el tabaquismo es un factor de riesgo para el desarrollo de pigmentaciones melánicas gingivales (variaciones fisiológicas del color, normalmente en la encía insertada, debido al aumento en la producción de gránulos de melanina), ya sea en el mismo individuo o en sus hijos.
En fumadores, la vasoconstricción de los vasos del periodonto, en numerosas ocasiones, camufla el sangrado al sondaje, el enrojecimiento gingival y el aumento de volumen, por lo que el diagnóstico clínico puede verse dificultado. Esta carencia de signos visuales y de sangrado puede, a menudo, hacer que el paciente no sea consciente de su problema gingival, por lo que la visita al facultativo puede retrasarse hasta estados más avanzados de la enfermedad (como aumento de la movilidad dentaria, retracción gingival o aparición de triángulos negros).
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